El Dr Agustí Bartra presenta al 54 Congrés de la SECOT la ponència "Fracàs de la Fixació Proximal a les Fractures de maluc. Opcions de salvament"

Aquesta ponència està recollida dins de de la taula Fracàs de la fixació proximal en les fractures de maluc. Opcions de salvament (SECCA) que ha compartit amb Dr. Ricardo Fernández Fernández, Dr. Roberto Escudero Marcos i Juan Ramón Cano Porras.

La fractura del fèmur proximal és un dels majors problemes als quals s'enfronta un traumatòleg. Es produeixen més de 40.000 fractures de maluc proximal a l'any a Espanya, en pacients fràgils, amb una edat mitjana de 82 anys, i amb un índex de mortalitat durant l'ingrés d'un 10% i durant el primer any del 36%.

L'objectiu del tractament és restaurar la seva funció amb la mínima taxa de complicacions mèdiques i quirúrgiques. La clau per aconseguir aquest objectiu és una correcta reducció i osteosíntesi estable de la fractura per permetre una immediata mobilització del pacient.

Per al tractament de les fractures extracapsulars, simplificant una mica, podríem dir que s'usen dos tipus de sistemes, el cargol-placa lliscant i el enclavat endomedul·lar. És molt important el coneixement de l'anatomia del fèmur proximal, la seva biomecànica i els mecanismes de reducció que hem d'utilitzar, així com la classificació de les fractures i els criteris d'inestabilitat, per a realitzar una correcta elecció de l'implant i tenir els millors resultats.

Existeix evidència científica que en les fractures estables no hi ha diferència entre els dos implants, però en les fractures inestables, els claus endomedul·lars tenen millor resultat. No obstant això, els dos sistemes poden fracassar i produir col·lapse de la fractura, pseudoartrosi, necrosi avascular del cap femoral i fenòmens de cut-out i cut-through, obligant a realitzar una nova cirurgia de rescat. Per evitar aquests possibles fracassos i millorar els resultats s'han descrit uns "trucs":

• Utilitza la "tip-apex distance": distància de referència entre la punta del cargol cefàlic i l'àpex del cap femoral en les projeccions AP i axial, han de ser <25mm. A més distància, major risc de fracàs. També es pot utilitzar la referència "centre-centre" de la punta del cargol al cap femoral. I en els últims anys, amb els sistemes que fan servir doble cargol cefàlic (antirotatori) també s'utilitza la “calcar-tip-apex distance "
• Si hi ha una afectació de la paret lateral, no utilitzar un cargol-placa.
• Conèixer molt bé els patrons de fractura inestable, per a la correcta elecció de l'implant.
• Anar amb compte amb la curvatura anterior de la diàfisi femoral, ja que si fem servir enclavats llargs podem produir fractures iatrogèniques.
• Realitzar un punt d'entrada correcte a nivell del trocànter. És un tema controvertit, ja que depèn de l'angle proximal de cada implant. Per norma general, els claus curts s'introdueixen a nivell de trocànter i els llargs a nivell de fosseta. S'aconsella realitzar-guiat per escopia.
• No fresar una fractura si primer no està reduïda.
• Introduir el clau de forma manual, amb petits moviments oscil·lants, però no amb cops de martell.
• Evitar la varització del fragment proximal, ja que suposa un risc important de cut-out
• Realitzar el bloqueig distal del clau si hi ha criteris d'inestabilitat axial o rotacional.
• Evitar la distracció de la fractura, intentant no fer la introducció del clau a través d'aquesta.