El Dr. Agustí Bartra presenta al 54 Congreso de la SECOT la ponencia "Fracaso de la Fijación Proximal a las Fractura de cadera. Opciones de salvamento"

Esta ponencia está recogida dentro de la tabla Fracaso de la fijación proximal en las fracturas de cadera. Opciones de salvamento (SECC) que ha compartido con Dr. Ricardo Fernández Fernández, Dr. Roberto Escudero Marcos y Juan Ramón Cano Porras.

La fractura del fémur proximal es uno de los mayores problemas a los que se enfrenta un traumatólogo. Se producen más de 40.000 fracturas de cadera proximal al año en España, en pacientes frágiles, con una edad media de 82 años, y con un índice de mortalidad durante el ingreso de un 10% y durante el primer año del 36%.
El objetivo del tratamiento es restaurar su función con la mínima tasa de complicaciones médicas y quirúrgicas. La clave para conseguir este objetivo es una correcta reducción y osteosíntesis estable de la fractura para permitir una inmediata movilización del paciente.
Para el tratamiento de las fracturas extracapsulares, simplificando un poco, podríamos decir que se usan dos tipos de sistemas, el tornillo-placa deslizante y el enclavado endomedular. Es muy importante el conocimiento de la anatomía del fémur proximal, su biomecánica y los mecanismos de reducción que debemos utilizar, así como la clasificación de las fracturas y los criterios de inestabilidad, para realizar una correcta elección del implante y tener los mejores resultados.
Existe evidencia científica que en las fracturas estables no hay diferencia entre los dos implantes, pero en las fracturas inestables, los clavos endomedulares tienen mejor resultado.
Sin embargo, los dos sistemas pueden fracasar y producir colapso de la fractura, pseudoartrosis, necrosis avascular de la cabeza femoral y fenómenos de cut-out y cut-through, obligando a realizar una nueva cirugía de rescate.
Para evitar estos posibles fracasos y mejorar los resultados se han descrito unos “trucos”:

Usar la “tip-apex distance”: distancia de referencia entre la punta del tornillo cefálico y el ápice de la cabeza femoral en las proyecciones AP y axial, debiendo ser <25mm. A mayor distancia, mayor riesgo de fracaso. También se puede utilizar la referencia “centro-centro” de la punta del tornillo en la cabeza femoral. Y en los últimos años, con los sistemas que usan doble tornillo cefálico (antirotatorio) también se utiliza la "calcar-tip-apex distance”
Si existe una afectación de la pared lateral, no utilizar un tornillo-placa.
Conocer muy bien los patrones de fractura inestable, para la correcta elección del implante.
Tener cuidado con la curvatura anterior de la diáfisis femoral, ya que si utilizamos enclavados largos podemos producir fracturas iatrogénicas.
Realizar un punto de entrada correcto a nivel del trocánter. Es un tema controvertido, ya que depende de la angulación proximal de cada implante. Por norma general, los clavos cortos se introducen a nivel de trocánter y los largos a nivel de foseta. Se aconseja realizarlo guiado por escopia.
No fresar una fractura si primero no está reducida.
Introducir el clavo de forma manual, con pequeños movimientos oscilantes, pero no con golpes de martillo.
Evitar la varización del fragmento proximal, ya que supone un riesgo importante de cut-out
Realizar el bloqueo distal del clavo si existen criterios de inestabilidad axial o rotacional.
Evitar la distracción de la fractura, intentando no realizar la introducción del clavo a través de ésta.