Carcinoma Broncogènic - La nostra experiència

METÀSTASIS PULMONAR
El nòdul pulmonar solitari (NPS) és un concepte radiològic que engloba una sèrie de processos etiopatogènics diversos i que constitueix un problema diagnòstic i terapèutic freqüent i difícil. Molts NPS són carcinomes broncogénicos descoberts en pacients asimptomàtics. El tractament quirúrgic en aquesta fase evolutiva sol associar-se a millors resultats en termes de supervivència.

Els criteris radiològics que defineixen un NPS són: una opacitat rodona o oval, relativament ben delimitada i envoltada de pulmó sa, amb un diàmetre màxim fins a 3 cm. (Alguns autors accepten un diàmetre màxim de 6 cm.). Pot estar calcificat o no.

El 35-50% dels pacients amb un NPS estan asimptomàtics; la resta produiran un o diversos dels següents: hemoptisi, dolor toràcic, aparició o augment de tos i / o expectoració, astènia, anorèxia, pèrdua de pes, dispnea i febre. La presència de manifestacions clíniques és més freqüent entre els pacients afectes d'un NPS de naturalesa maligna. El 65% NPS benignes i el 35% de NPS malignes són una troballa casual en un pacient asimptomàtic. Són factors que incrementen el risc de malignitat l'edat major de 35 anys (segons la majoria de les sèries de NPS tractats quirúrgicament el percentatge de nòduls malignes s'incrementa amb l'edat de manera que en pacients majors de 60 anys, més de l'65% són malignes), sexe masculí, hàbit tabàquic i antecedent de neoplàsia pulmonar o d'una altra localització.

El principal problema diagnòstic que es planteja és determinar la naturalesa benigna o maligna del NPS.

1- En primer lloc s'han de fer una detallada història clínica i exploració física així com estudis de laboratori i microbiològics (test de la tuberculina, tinció de Ziehl-Nielsen i cultiu de Lowenstein de mostres respiratòries).

2- Estudis radiològics. Des del punt de vista radiològic no hi ha un signe o grup de signes que siguin definitius per distingir un NPS benigne d'un maligne. Els mètodes més utilitzats són les radiografies simples de tòrax i la Tomografia Axial Computeritzada (la TAC, més sensible i necessita que la radiografia de tòrax en la detecció i diagnòstic de NPS). Els signes de més valor radiològic són:

i. La mida. Com més gran és el nòdul, major probabilitat de ser maligne.
ii. Calcificacions grans o centrals són signes de benignitat, una calcificació petita i excèntrica pot ser en canvi un signe d'un càncer desenvolupat sobre una antiga cicatriu pulmonar).
iii. Les vores irregulars, lobulats, amb espícules, així com la cavitació van més a favor que sigui un nòdul maligne, mentre que les vores ben delimitades i el contingut en greix de l'nòdul orienten cap a la benignitat.
iv. Creixement tumoral. El temps en què un tumor duplica el seu volum és aquell que necessita per augmentar el seu diàmetre un 25%. La seva anàlisi requereix disposar de radiografies prèvies. En general, un NPS amb un temps de duplicació entre 37-465 dies s'ha de considerar maligne.

3- Fibrobroncoscòpia. Ha de realitzar per descartar altres lesions endobronquials o compressions extrínseques i per a la presa de mostres respiratòries (BAS, BAL, biòpsies transbronquiales) i el seu estudi histopatològic i microbiològic.

4- Punció transtoràcica amb agulla fina. La seva utilització de forma rutinària per al diagnòstic de nòduls accessibles no està acceptada de forma generalitzada. La major part d'autors aconsellen la seva realització davant lesions considerades potencialment malignes. S'obté el diagnòstic en el 85-90% de NPS malignes.

5- Punció transtoràcica amb agulla fina. La seva utilització de forma rutinària per al diagnòstic de nòduls accessibles no està acceptada de forma generalitzada. La major part d'autors aconsellen la seva realització davant lesions considerades potencialment malignes. S'obté el diagnòstic en el 85-90% de NPS malignes.

6- Tomografia per Emissió de Positrons (PET). És una prova que detecta i mesura l'activitat metabòlica d'una lesió o teixit. La detecció d'un NPS depèn de la seva mida i activitat metabòlica. Un PET negatiu, a causa del seu alt valor predictiu negatiu (95%), permet considerar amb un alt grau de certesa l'etiologia benigna de l'nòdul i fa innecessàries altres proves diagnòstiques. En aquests casos s'ha de controlar a l'pacient mitjançant un seguiment clínic i radiològic. Els nòduls d'una mida inferior a la resolució de el sistema i els nòduls malignes amb baixa activitat metabòlica poden ser una causa de falsos negatius. Un resultat positiu de l'PET obliga a ser prudent i realitzar proves invasives (punció aspiració amb agulla fina transtoràcica en NPS perifèrics, fibrobroncoscòpia i punció transbronquial, citologia, en cas de nòduls centrals) per confirmar la sospita diagnòstica. Els granulomes de causa infecciosa (tuberculosi, aspergil·losi), inflamatòria (sarcoïdosi) i els nòduls reumatoides són causa de falsos positius.

7- Pleuroscòpia, videotoracoscòpia (VTC) i cirurgia toràcica assistida per vídeo (CTAV). Quan la lesió és petita, preferentment menor de 2 cm i localitzada perifèricament, l'exèresi mitjançant videotoracoscopia o CTAV constitueix un procediment diagnòstic d'elecció previ a la realització d'una toracotomia. Si la lesió és maligna es considera pràctica estàndard fer una toracotomia i l'exèresi pulmonar reglada.

Quan no s'ha aconseguit el diagnòstic per cap altre mètode s'ha de fer una toracotomia diagnòstica i terapèutica (biòpsia-exèresi del nòdul, estudi anatomopatològic intraoperatori i tractament quirúrgic segons sigui aquest diagnòstic).


L'estudi anatomopatològic és l'únic que pot donar el diagnòstic de certesa sobre la naturalesa benigna o maligna d'un NPS. Aproximadament el 55% del total dels NPS són benignes (granulomes majoritàriament d'origen tuberculós, hamartomes, quists hidatídics i adenomes) i el 45% malignes (carcinomes broncogénicos i metàstasi de tumors no pulmonars).

El tractament dels NPS depèn de el resultat dels estudis diagnòstics realitzats.

1r.- Un NPS que ja estava en radiografies prèvies (mínim 2 anys), estable (no ha crescut), amb característiques que orienten cap a un procés benigne en un pacient no fumador, menor de 35 anys: control periòdic (wait and watch) .
2º.- La presència de bacils àcid-alcohol resistents (bacil de Koch de la tuberculosi) en mostres respiratòries obliga a iniciar un tractament antituberculós específic i reavaluar en 1-1.5 mesos. L'absència de millora clínic-radiològica ens ha de fer considerar el nòdul com potencialment maligne.
3r.- Quan no es compleixen cap dels postulats anteriors la lesió ha de considerar potencialment maligna que ha de ser extirpada i remesa per estudi histopatològic. Com s'ha comentat prèviament en l'actualitat s'utilitzen tècniques de cirurgia mínimament invasives com són la videotoracoscopia i la cirurgia toràcica assistida per vídeo per a l'exèresi de nòduls perifèrics de mida petita. Lesions més grans, localitzades mes profundament en el parènquima pulmonar o al hil poden requerir la realització d'una toracotomia per al seu diagnòstic i tractament definitiu en el mateix acte quirúrgic. Quan el diagnòstic és carcinoma broncogènic s'ha de fer una resecció anatòmica radical reglada. Les metàstasis poden tractar-se amb una exèresi anatòmica lobar o segmentària o una exèresi no anatòmica amb marges àmpliament lliures de tumor.