Neumotórax
El neumotórax es la presencia de aire en la cavidad pleural. La pleura es una membrana de tejido conjuntivo constituida por 2 capas: una que recubre la superficie del pulmón (pleura visceral) y otra que recubre la pared torácica (pleura parietal). Normalmente ambas capas están unidas. Sólo se hace evidente el espacio pleural cuando existe aire (neumotórax) o líquido (derrame pleural) entre ambas superficies.
2. CLASIFICACIÓN
2.1- Neumotórax espontaneo primario.
2.2- Neumotórax espontaneo secundario.
2.3- Otros: catamenial, traumático, iatrogénico, por barotrauma…
2.1 Neumotórax espontaneo primario:
- Biotipo característico: jóvenes (entre 20-40 años), altos y delgados.
- Más frecuente en el sexo masculino (relación hombre/mujer de 6:1).
- Más frecuente en fumadores.
- Existe historia familiar en un 10% de los casos.
- Etiología: rotura de bullas o blebs apicales subpleurales.
2.2 Neumotórax espontaneo secundario:
- Secundario a patologia pulmonar subyacente:
- Enfermedades de la vía aérea: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), Fibrosis Quística, Asma…
- Enfermedades Infecciosas
- Enfermedades Intersticiales: Sarcoidosis, Fibrosis Pulmonar Idiopática, Linfangioleiomiomatosis…
- Enfermedades sistémicas: Artritis reumatoide, Espondilitis anquilosante, Dermatomiositis…
- Neoplasias: Carcinoma broncogénico, sarcoma.
- Drogas: Cocaína, Marihuana…
- Más frecuente en hombres (relación hombre/mujer de 3:1).
- Incidencia: 6,3 /105 hab-año en hombres y 2 / 105 hab-año en mujeres.
3. CLÍNICA
- - Entre el 80-90% de los casos se presenta con dolor torácio (de inicio agudo i de tipo pleurítico) y disnea. Entre un 5-10% de los pacientes se encuentran asintomáticos y representan un hallazgo en la radiografía de tórax.
- - Los síntomas dependeran fundamentalmente del tamaño del neumotórax y de la reserva funcional del paciente.
- - Formas de presentación complicadas: neumotórax hipertensivo (3%) con dificultad del retorno venoso al corazón que condiciona inestabilidad hemodinámica i requiere drenaje inmediato, neumotórax bilateral espontáneo (2%), neumomediastino y emfisema subcutáneo (1%), hemoneumotórax i pioneumotórax.
4. DIAGNÓSTICO
- Diagnóstico de sospecha: anamnesis, exploración física (hipofonesis a la auscultación pulmonar, percusión timpánica…).
- Diagnóstico de certeza: mediante radiografía de tórax. Ésta pone en evidencia la presencia de aire en la pleura, y en algunos casos, se observan cambios en el parénquima pulmonar compatibles con bullas.
5. TRATAMIENTO
El neumotórax presenta un elevado riesgo de recurrencia. Después de un primer episodio, el riesgo de recidiva es del 36%, y se eleva al 62% después de un segundo episodio. Por este motivo, el tratamiento no sólo tiene que ir dirigido a evacuar el aire de la cavidad pleural, sino también a evitar la recidiva, especialmente en los pacientes que ya han presentado un primer episodio.
5.1- Evacuar el aire de la cavidad pleural
Mediante la colocación de un drenaje torácico bajo anestesia local que se conecta a un sistema de sello de agua (Pleurevac), se consigue la salida del aire de la cavidad pleural, evitando la entrada de aire del exterior. En los neumotórax de pequeño tamaño y poca repercusión clínica, se puede optar por una conducta expectante y reposo, con controles clínico-radiológicos.
5.2- Evitar la recidiva
Con los diferentes métodos de pleurodesis (símfisis entre la pleura parietal y visceral). Existen diferentes tipos de pleurodesis: la química, que utiliza sustancias (talco, tetraciclinas…) que se introducen en la cavidad pleural y producen una sínfisis de la pleura, o bién la pleurodesis quirúrgica por videotoracoscopia (con bullectomia y abrasión pleural) o por toracotomia y pleurectomia. El objetivo de la pleurodesis es conseguir la símfisis entre la pleura parietal y la visceral para prevenir la acumulación de aire o líquido dentro del espacio pleural. El principal mecanismo por el cual se genera la obliteración del espacio pleural, es la inflamación generada mediante métodos mecánicos (abrasión pleural) o instilando agentes esclerosantes
Actualmente, el método más utilizado es la cirugía por videotoracoscopia: se realizan unas incisiones de pequeño tamaño en el tórax que se utilizan como ports de trabajo y que permiten la introducción de una una cámara y instrumental quirúrgico. Se persiguen 2 objetivos: por un lado, eliminar el sustrato lesional mediante la resección de la bullas o blebs, y por otro lado, crear una sínfisis pleural mediante la abrasión pleural.
En nuestro servicio, se indica el tratamiento quirúrgico definitivo del neumotórax en los siguientes casos:
- Neumotórax espontáneo recidivado (a partir del segundo episodio)
- Persistencia de fuga aérea a través del drenaje
- Falta de reexpansión pulmonar en la radiografía de tórax,
- Profesionales de riesgo (pilotos, submarinistas…),
- Neumotórax bilateral simultáneo