Pneumotòrax
El pneumotòrax és la presència d'aire en la cavitat pleural. La pleura és una membrana de teixit conjuntiu constituïda per 2 capes: una que recobreix la superfície de l'pulmó (pleura visceral) i una altra que recobreix la paret toràcica (pleura parietal). Normalment les dues capes estan unides. Només es fa evident l'espai pleural quan hi ha aire (pneumotòrax) o líquid (vessament pleural) entre les dues superfícies.
2. CLASSIFICACIÓ
2.1- Pneumotòrax espontani primari.
2.2- Pneumotòrax espontani secundari.
2.3- Altres: catamenial, traumàtic, iatrogènic, per barotrauma ...
2.1 Pneumotòrax espontani primari:
- Biotip característic: joves (entre 20-40 anys), alts i prims.
- Més freqüent en el sexe masculí (relació home / dona de 6: 1).
- Més freqüent en fumadors.
- Hi ha història familiar en un 10% dels casos.
- Etiologia: trencament de bullas o blebs apicals subpleurals.
2.2 Pneumotòrax espontani secundari:
- Secundari a patologia pulmonar subjacent:
• Malalties Infeccioses
• Malalties Intersticials: Sarcoïdosi, Fibrosi Pulmonar Idiopàtica, Linfangioleiomiomatosis ...
• Malalties sistèmiques: Artritis reumatoide, Espondilitis anquilosant, Dermatomiositis ...
• Neoplàsies: Carcinoma broncogènic, sarcoma.
• Drogues: Cocaïna, Marihuana ...
- Més freqüent en individus per sobre de 40 anys.
- Més freqüent en homes (relació home / dona de 3: 1).
- Incidència: 6,3 / 105 hab-any en homes i 2/105 hab-any en dones.
3. CLÍNICA
- Entre el 80-90% dels casos es presenta amb dolor torácio (d'inici agut i de tipus pleurític) i dispnea. Entre un 5-10% dels pacients es troben asimptomàtics i representen una troballa en la radiografia de tòrax.
- Els símptomes dependran fonamentalment de la mida del pneumotòrax i de la reserva funcional del pacient.
- Formes de presentació complicades: pneumotòrax hipertensiu (3%) amb dificultat de la tornada venós a cor que condiciona inestabilitat hemodinàmica i requereix drenatge immediat, pneumotòrax bilateral espontani (2%), neumomediastí i emfisema subcutani (1%), hemoneumotórax i pioneumotórax.
4. DIAGNÒSTIC
• Diagnòstic de sospita: anamnesi, exploració física (hipofonesis a l'auscultació pulmonar, percussió timpànica ...).
• Diagnòstic de certesa: mitjançant radiografia de tòrax. Aquesta posa en evidència la presència d'aire a la pleura, i en alguns casos, s'observen canvis en el parènquima pulmonar compatibles amb bulles.
5. TRACTAMENT
El pneumotòrax presenta un elevat risc de recurrència. Després d'un primer episodi, el risc de recidiva és de l'36%, i s'eleva a l'62% després d'un segon episodi. Per aquest motiu, el tractament no només ha d'anar dirigit a evacuar l'aire de la cavitat pleural, sinó també a evitar la recidiva, especialment en els pacients que ja han presentat un primer episodi.
5.1- Evacuar l'aire de la cavitat pleural
Mitjançant la col·locació d'un drenatge toràcic amb anestèsia local que es connecta a un sistema de segell d'aigua (Pleurevac), s'aconsegueix la sortida de l'aire de la cavitat pleural, evitant l'entrada d'aire de l'exterior. En els pneumotòrax de mida petita i poca repercussió clínica, es pot optar per una conducta expectant i repòs, amb controls clínic-radiològics.
5.2- Evitar la recidiva
Amb els diferents mètodes de pleurodesi (símfisis entre la pleura parietal i visceral). Hi ha diferents tipus de pleurodesi: la química, que utilitza substàncies (talc, tetraciclines ...) que s'introdueixen en la cavitat pleural i produeixen una símfisi de la pleura, o bé la pleurodesi quirúrgica per videotoracoscopia (amb bullectomia i abrasió pleural) o per toracotomia i pleurectomia. L'objectiu de la pleurodesi és aconseguir la símfisis entre la pleura parietal i la visceral per prevenir l'acumulació d'aire o líquid dins de l'espai pleural. El principal mecanisme pel qual es genera l'obliteració de l'espai pleural, és la inflamació generada mitjançant mètodes mecànics (abrasió pleural) o Instilant agents esclerosants.
Actualment, el mètode més utilitzat és la cirurgia per videotoracoscopia: es realitzen unes incisions de mida petita al tòrax que s'utilitzen com a ports de treball i que permeten la introducció d'una una càmera i instrumental quirúrgic. Es persegueixen 2 objectius: d'una banda, eliminar el substrat lesional mitjançant la resecció de la bullas o blebs, i d'altra banda, crear una símfisi pleural mitjançant l'abrasió pleural.
En el nostre servei, s'indica el tractament quirúrgic definitiu del pneumotòrax en els següents casos:
- Pneumotòrax espontani recidivat (a partir de l'segon episodi)
- Persistència de fugida aèria a través del drenatge
- Manca de reexpansió pulmonar en la radiografia de tòrax,
- Professionals de risc (pilots, submarinistes ...),
- Pneumotòrax bilateral simultani