Tècnicament és millor fer l'examen amb la bufeta buida i en posició de litotomia o semiasseguda: com una exploració ginecològica o simplement doblegant les cames en una llitera.
És important aconseguir un ambient relaxat a la sala d'exploració ja que si la pacient està massa tensa serà difícil obtenir una correcta maniobra de Valsalva o de contracció.
Optimització de la imatge
El pla de tall base bidimensional per a la valoració ecogràfica ha de ser obtingut amb total claredat per poder prosseguir amb l'estudi tridimensional. Aquest plànol guia s'obté en el pla sagital i mig. Ha d'incloure: la símfisi del pubis, la uretra, la bufeta, la vagina, el canal anal, el recte i la part més declivi del múscul elevador de l'anus. Per veure aquest pla de tall no entrem la sonda, la posem simplement recolzada en el perineu entre els llavis majors, quan fem servir la sonda transperineal, o sota de la uretra quan fem servir la sonda introital (Figura 1).
El pla de tall bidimensional ha d'incloure: la símfisi del pubis (p), la uretra (u), la bufeta (ve), la vagina (v), el canal anal (CA), el recte (r) i la part més declivi del múscul elevador de l'anus (e).
Si comparem la sonda transperineal amb la introital veurem que la sonda introital té una profunditat de camp menor que la transperineal. És a dir, la via introital veu molt bé les estructures properes al transductor però li costa a més profunditat; en canvi la transperineal perd una mica de definició en la part més propera però veu molt millor les estructures més allunyades. Així, si anem a valorar malles antiincontinencia, per exemple, la via introital ens proporcionarà molt bona imatge de la malla en contacte al transductor. Per contra, si anem a valorar un prolapse ens anirà molt millor la via transperineal ja que, no només ens permetrà veure millor les estructures que van descendint a través de la vagina, sinó que impedirà que les estructures prolapsadas desplacin el transductor (com passa amb la via introital).
Figura 2. A l’esquerra la imatge amb sonda introital i a la dreta amb la transperineal. En la imatge de la dreta es visualitza l’úter (assenyalat amb fletxes), que no es visualitza en la imatge de l’esquerra per la menor profunditat de camp de la sonda introital.
Els actuals ecògrafs permeten millorar molt la imatge a partir d'ajustar la freqüència d'harmònics, el guany, la suavitat de la imatge ...
Un altre aspecte important és l'orientació de la sonda. Aquest sol ser un error comú que passa en començar a practicar. Quan no és possible obtenir el plànol guia que abans havíem comentat, l'eventualitat més probable és que el transductor estigui a l'inrevés.
Hem d'evitar el gas ja que és l'enemic dels ultrasons. El gas pot donar falses imatges i diagnosticar lesions que realment no existeixen. És important enfundar correctament el transductor per evitar que quedi alguna bombolla entre la funda i el transductor. El gas fisiològic (com per exemple en l'ampolla rectal) és més difícil de controlar, però si la visió no és correcta pot ser necessari tornar a citar la pacient amb prèvia preparació amb un ènema (Figura 3). El gas pot donar falses imatges de patologia, com lesions de l’elevador que no existeixen. En aquest sentit, s’han fet intents per intentar minimitzar el percentatge de falses imatges (1).
Figura 3. A l’esquerra la fletxa prima indica el lloc on hauríem de veure la uretra i no es veu pel gas de la funda de la sonda. A la imatge de la dreta podem veure la uretra (fletxa gruixuda), un cop hem retirat el gas
És important també evitar la rectificació iatrogènica que pot produir el transductor. Això pot ser fàcilment controlat veient la imatge: es tracta d'aconseguir un plànol on només hi hagi contacte amb el transductor i l'estructura visualitzada no es distorsioni. Això és especialment interessant a l'hora de valorar la mobilitat uretral: si comprimim la uretra no podrem valorar correctament la seva mobilitat (Clip 1).
Pel que fa a l'adquisició tridimensional de les imatges, hem d'augmentar prèviament els angles de captura per poder veure el hiat urogenital en tota la seva dimensió (Figura 4). Hem de saber que la imatge reconstruïda o renderitzada (la imatge tridimensional) es forma a partir de la imatge que hi ha a l'interior d'un rectangle que apareix tant en el pla sagital, transvers i axial. Aquest rectangle o ROI (regió d'interès) pot ser modificada en la seva dimensió perquè inclogui la zona que volem estudiar (Figura 5).
Figura 4. És necessari obrir els angles de captura per poder veure el pla axial íntegre com es mostra a la imatge de la dreta
Figura 5. Ampliació de la finestra ROI en el pla sagital i transvers per aconseguir veure la imatge volumètrica del hiatus que es mostra a baix i a la dreta
També podem modificar la direcció a través de la qual veiem les estructures que conté. És important que en el pla sagital escollim la direcció de "dalt a baix" (línia verda a la part superior, aquesta línia indica la finestra per on estem mirant el contingut del ROI) perquè puguem entendre correctament la reconstrucció del hiat urogenital. En el Clip 2 es mostra com canvia la imatge renderitzada o volumètrica un cop es posa correctament la direcció del ROI. També és possible millorar la imatge tridimensional obtinguda, ja que el programari dels ecògrafs ho permet. Però mai una mala imatge en 2D ens va a millorar en 3D. L'adquisició del volum a partir de la imatge bidimensional ha de ser bona perquè la imatge tridimensional tingui sentit.
Hi ha autors que han estudiat la corba d'aprenentatge necessària per poder analitzar les disfuncions del sòl pelvià per ecografia. Es considera que entre 10-20 dones seria un nombre correcte per a aquesta anàlisi.(2)
Necessitem un coneixement anatòmic molt precís per poder realitzar l'ecografia del sòl pelvià, un coneixement important de l'eina que tenim entre mans amb les possibilitats tecnològiques que ens permet l'ecògraf. A això hem d'afegir una sistemàtica precisa per aquesta exploració per no oblidar-nos de cap dels elements que hem de valorar. Cal saber interpretar les imatges en el seu context, l'aspecte clínic és molt important en la valoració de les imatges: no estem tractant imatges, estem tractant una disfunció que es complementa amb una imatge. Per tant un s'ha de plantejar sempre el dubte raonable respecte al que està veient, per la possibilitat que hi hagi falses imatges i si som sistemàtics en l'exploració serem capaços de minimitzar aquest dubte raonable.
Sistemàtica de l'exploració
La sistemàtica de l'exploració hauria de ser la següent:
1. En primer lloc hem de valorar la quantitat d'orina residual postmicció. Per mesurar-la és important veure la uretra en tota la seva extensió. L'orina l'anem a veure de forma anecogènica dins de la bufeta urinària. En funció de la fórmula que utilitzem mesurarem el contingut anecogènic tant en el pla sagital com el pla transvers. En el pla sagital és important evitar l'ombra acústica que provoca la símfisi del pubis per poder definir bé els límits de mesurament. És a dir, hem d'intentar centrar-nos en la part mitjana del pubis, que és la zona que és cartilaginosa i que per tant no apareix l'ombra acústica posterior. D'aquesta manera assegurem el mesurament al centre de la bufeta ja que estarem veient la uretra en tota la seva extensió.
2. En segon lloc valorarem la paret vesical, on podrem mesurar el gruix de la mateixa i veure si hi ha alguna lesió endocavitària.
3. En tercer lloc visualitzarem la uretra, per intentar valorar tant la mobilitat de la mateixa com el gruix de l'esfínter uretral com la presència d’embudización (embolització), que és l'obertura del coll vesical en realitzar l'esforç.
4. En quart lloc anem a valorar les estructures que estan prolapsades. Per a la valoració de les mateixes utilitzarem normalment la sonda transperineal, ja que la sonda introital és molt petita i en el moment del prolapse la sonda seria expulsada. En el compartiment anterior veurem si hi ha cistocele, en el compartiment mig estudiarem el prolapse uterí i en el compartiment posterior la presència de rectocele, enterocele o de la combinació de tots dos.
5. En cinquè lloc estudiarem el múscul elevador de l'anus. Aquest múscul conforma el hiat urogenital. La valoració del hiat urogenital es fa a l'àrea de mínimes dimensions, és a dir, a la zona on està més a prop la símfisi del pubis de l'angle anus-rectal. En contracció anem a valorar el múscul elevador per veure si hi ha lesió al mateix i per a la valoració de l'àrea del hiat urogenital es realitzarà amb la maniobra de Valsalva. Per estudiar la lesió de l'elevador ens ajudarem del TUI (Tomographic Ultrasound Imaging), que són talls tomogràfics d'un volum ecogràfic. És important valorar els tres talls centrals, separats 2.5 mm. Per diagnosticar una avulsió o lesió de l’elevador, aquests tres talls centrals han d'estar afectats (3). Els talls centrals, agafem com a referència la símfisi del pubis, per estandarditzar la tècnica, és a dir veiem a la part superior la símfisi del pubis queda més oberta en el tall més a l'esquerra, tancant-se en el tall central i tancat en el tall més a la dreta (Figura 6). Al seu torn, en realitzar la maniobra de Valsalva podrem mesurar en la imatge renderitzada l'àrea del hiat urogenital.
Figura 6. Talls de TUI que mostren un elevador completament normal.
6. Valorarem també el complex esfínter anal. L'esfínter anal té una peculiaritat anatòmica que fa que no sigui un cilindre perfecte. Així, l'esfínter anal intern es perllonga més que l'esfínter anal extern. L'esfínter anal extern a la part inferior alta s'acaba unint al múscul puborectal. Mitjançant TUI també podem valorar la integritat o no de tots dos esfínters.
7. Finalment si la pacient estigués intervinguda de malla antiincontinència o malla de prolapse, aquestes podrien ser valorades per ecografia ja que són hiperecogèniques i fàcilment identificables. La possibilitat de reconstrucció tridimensional ens permet rotar els volums i veure amb molta precisió les malles que hem utilitzat , el seu trajecte, la seva simetria, la seva relació amb les estructures adjacents, etc.
Finalment generem un informe en el qual exposem totes les troballes de l'ecografia.
BIBLIOGRAFIA
Cassadó Garriga J, Quintas Marques L, Pessarrodona Isern A, López Quesada E, Rodriguez Carballeira M, Badia Carrasco A. Can 3D Power Doppler identify levator ani vascularization at its pubic insertion?. Int Urogynecol J 2015;26:1327-32.
Siafarikas F, Staer-Jensen J, Braekken IH, Bø K, Engh ME. Learning process for performing and analyzing 3D/4D transperineal ultrasound imaging and interobserver reliability study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41:312-317.
Dietz HP, Bernardo MJ, Kirby A, Shek KL. Minimal criteria for the diagnosis of avulsion of the puborectalis muscle by tomographic ultrasound. Int Urogynecol J. 2011;22:699–704.
