El múscul elevador de l'anus és una estructura muscular que tanca a la part inferior la pelvis òssia, però no només té una funció de suport, està implicat també en funcions bàsiques d'espècie com la continència-micció, la defecació-continència o en la sexualitat i eventualment, si existeix un embaràs i un part. Si això passa, el múscul elevador de l'anus, que conforma l'hiat urogenital, patirà una elongació espectacular per permetre el pas del fetus a través del canal del part.
El major o menor impacte del part en aquesta estructura muscular, durant molt de temps, ha preocupat relativament poc a la major part dels professionals. Inclús moltes pacients han viscut la patologia del sòl pelvià com quelcom inherent a la maternitat. Afortunadament això ha anat canviant en els darrers anys a partir del coneixement anatomofisiològic més precís aquesta patologia, dels estudis biomecànics del part i de l'aparició de les unitats de patologia del sòl pelvià.
Un dels professionals més destacats que han augmentat el coneixement d'aquesta patologia és el Prof. DeLancey, que ens ha permès entendre el múscul elevador com l'estructura funcional d'enorme importància (1). Els diferents fascicles del múscul elevador, l'ileocoxígeu i el puborectal-pubovisceral han estat estudiats de manera detallada per saber la seva implicació en la patologia del sòl pelvià. L'estirament que patirà aquesta estructura muscular durant el part no es pot comparar amb cap altra estructura muscular de l'anatomia humana. La manera de suportar aquest estirament ha de ser buscada en les seves característiques biofísicoquímiques; la viscoelasticitat probablement sigui un dels aspectes més importants que permeten que es vagi elongant la fibra muscular de manera progressiva i no prengui mal. Però malgrat això l'elongació de les fibres, de vegades, pot ser que acabin desinsertant-se del seu ancoratge ossi púbic apareixent d'aquesta manera la lesió de l'elevador.
El mecanisme més freqüent d'aparició del prolapse és la lesió de l'elevador que comporta l'obertura de l'hiat urogenital. En perdre les estructures pèlviques, el seu suport més important, les estructures fascials que suporten bufeta i úter elongaran progressivament. Aquesta elongació farà que, per l'arrossegament afavorit per la força de la gravetat, vagin descendint tant la cúpula com l'úter o la bufeta cap a l'hiat urogenital.
Un altre mecanisme de lesió, independent de la lesió de l'elevador, pot ser la lesió fascial "per se", però és molt més infreqüent. Aquesta lesió pot ser valorada mitjançant TUI per ecografia tridimensional (2).
Com hem comentat, la lesió muscular és la més important i la més freqüent. Ecogràficament es descriu com un macrotrauma o un microtrauma (3). S'anomena macrotrauma o avulsió a la desinserció directa del fascicle puborectal-pubovisceral de l'elevador de la seva inserció en la símfisi púbica (Figura 1).
Figura 1. A l'esquerra podem veure una lesió esquerra de l'elevador en una imatge tridimensional i a la dreta la mateixa imatge valorada en T.U.I. afectant els tres talls centrals (avulsió).
S'anomena microtrauma a l'augment del hiat urogenital de manera patològica, és a dir, una hiperdistensión del mateix al realitzar la maniobra de Valsalva, amb una àrea superior a 25 cm.². Aquest excés de distensió també es diu "ballooning".
Figura 2. La imatge mostra una àrea de l'hiat urogenital normal
Figura 3. Hiatus urogenital augmentat
La lesió de l'elevador pot ser estudiada per TUI, a partir de la valoració dels tres talls centrals (com es mostra a la figura 1), i tal i com expliquem a l'apartat Aspectes tècnics i metodològics, o també mesurant la distància de la uretra fins a les primeres fibres de l'elevador, que és una forma molt objectiva de valorar la lesió (distàncies superiors a 25 mm., suggereixen lesió) (4).
També pot valorar-se la lesió muscular mitjançant ecografia bidimensional amb acceptable correlació, com han indicat alguns autors però és molt més difícil (5).
Però, quina importància tenen aquestes lesions?
La importància és bàsicament pronòstica, ja que un hiat urogenital augmentat és un factor de risc independent per a l'aparició del prolapse genital. D'altra banda la lesió de l'elevador, el macrotrauma, s'associa dues vegades més a l'aparició del prolapse genital i més al risc de recidiva després de la cirurgia convencional (3). Tot i que aquestes lesions estiguin clarament implicades amb la gènesi del prolapse, no sembla que tinguin relació directa ni amb la incontinència urinària ni amb la incontinència fecal, tot i estar compartint factors de risc.
Han estat estudiats els factors de risc per a l'aparició de la lesió de l'elevador, i un dels més importants és la instrumentació del part, especialment quan s'utilitza el fòrceps, que s'associa a un risc de lesió de l'elevador amb una ràtio de 14 , 7 (6). El fòrceps es tracta d'un instrument ben dissenyat per al fetus i ben dissenyat per al canal del part, però únicament per al canal ossi del part. Probablement l'augment del diàmetre en posar l'instrument i la pèrdua de viscoelasticitat en la tracció intempestiva en l'extracció de la calota fetal poden ser factors que juguen a favor d'aquesta lesió. Hi ha molts autors que han posat de manifest la lesió de l'elevador valorada per ecografia tridimensional; nostre grup va detectar en un estudi de 180 pacients un percentatge de avulsió del 61.7% en els parts amb fòrceps i únicament d'un 13.3% en els parts eutócics (7). En una recent revisió sistemàtica, la major part dels autors obtenen resultats similars (8).
Encara que s'han descrit altres factors intrapart que poden estar relacionats també amb la lesió de l'elevador, en realitzar l'anàlisi multivariant de les dades el que té major pes sol ser el part instrumental, independentment de la indicació per la qual hagi estat fet, tant per sospita de pèrdua de benestar fetal, com per part estacionat. Sembla que a més el fòrceps rotador seria el més lesiu. Per la seva banda el percentatge de lesió d'altres instruments com el vacum extractor és molt menor que el de l'fòrceps. La prevalença de avulsió del fòrceps triplica la del vacum (9).
Un dels punts que més preocupa en el diagnòstic de les lesions de l'elevador és la presència de falses imatges. S'han fet intents per minimitzar les falses imatges mitjançant l'aplicació de la tecnologia doppler, però calen més estudis (10).
Quan estan implicats menys de tres talls al TUI en la lesió de l'elevador estaríem parlant de lesions parcials, que no tindrien la mateixa transcendència que les lesions completes (11).
Tot i que hi ha un cert potencial de recuperació en tots els parts, quan apareix una lesió de l'elevador és difícil recuperar la seva funcionalitat al 100%. En estudis amb ressonància s'ha vist que es recuperen les lesions òssies, edemes que de vegades apareixen a la símfisi púbica després dels parts, però les lesions de l'elevador no es recuperen.
Existeixen estudis en els quals el símptoma "prolapse" no apareix a l'any de la lesió de l'elevador, però hem de tenir en compte que aquestes lesions moltes vegades no apareixen fins al cap de molts anys. La latència s'ha establert en uns 33.5 anys (de 3 a 66 anys en un recent estudi observacional retrospectiu). L'edat materna i el fòrceps disminuirien el temps de latència (12).
A més hem de tenir en compte que el prolapse dependrà, no únicament de la lesió de l'elevador, sinó de molts altres factors com ja hem comentat amb anterioritat: els defectes fascials purs, els defectes paravaginals (2), l'aparició de lesions neurològiques, les lesions del septe recte-vaginal que explicarien més la gènesi del prolapse de compartiment posterior i les lesions d'altres fascicles poc estudiats com la part més anterior del pubovisceral. Però l'avulsió, la lesió de l'elevador, és molt senzilla de diagnosticar, tant ecogràfica com clínicament.
Pel que fa a la prevenció sabem que l'episiotomia afecta poc sobre la lesió de l'elevador: hi ha el mateix percentatge de lesió de l'elevador amb o sense episiotomia, quan això s'ha estudiat en parts eutòcics (13, 14). El massatge perineal s'associa a una menor incidència d'episiotomies, però no hi ha diferència pel que fa a la taxa d'instrumentació, ni en la incidència d'incontinència urinària, fecal o a gasos, ni pel que fa a la satisfacció sexual. Instruments com el "epi-no" semblen no estar associats a la menor incidència de lesió de l'elevador (15). Atès que l'índex de massa corporal sembla que sí és un factor de risc per a la lesió de l'elevador, aquest hauria de ser controlat abans del part d'una manera molt estricta, ja que és dels pocs aspectes on podem fer prevenció primària. Però una part molt important de la prevenció seria la instauració de canvis en els hàbits obstètrics, canvis a favor de vacum extractor, indicacions rigoroses en la instrumentació i canvis en la docència. Afortunadament avui en dia hi ha maniquins per poder realitzar un correcte aprenentatge, tant de l'ús del vacum extractor com del fòrceps.
En el futur hem de ser capaços de poder identificar les pacients amb possibilitat de lesió de l'elevador per a plantejar un tipus de part menys traumàtic en aquelles pacients d'alt risc, però encara falten estudis sobre això per poder treure conclusions d'utilitat clínica.
Podem concloure que el fòrceps augmenta el risc de lesió de l'elevador més que el vacum extractor, que la lesió de l'elevador és un factor de risc associat al prolapse però probablement no sigui l'únic, que ens cal una nova docència i millorar en el diagnòstic de les lesions de l'elevador. El coneixement adquirit fins al moment indica que ja és temps de prevenir i de minimitzar l'impacte del part a les dones.
Bibliografia
DeLancey JO, Morgan DM, Fenner DE, Kearney R, Guire K, Miller JM, Hussain H, Umek W, Hsu Y, Ashton-Miller JA. Comparison of levator ani muscle defects and function in women with and without pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2007;109:295–302.
Cassadó-Garriga J, Wong V, Shek K, Dietz HP. Can we identify changes in fascial paravaginal supports after childbirth? Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2015;55:70-75.
Dietz HP, Simpson JM. Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse. BJOG. 2008;115:979–984.
Dietz HP, Abbu A, Shek KL.The levator-urethra gap measurement: a more objective means of determining levator avulsion? Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:941-5.
Dietz HP, Shek KL. Levator defects can be detected by 2D translabial ultrasound.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20:807-11
Kearney R, Miller JM, Ashton-Miller JA, DeLancey JO. Obstetric factors associated with levator ani muscle injury after vaginal birth. Obstet Gynecol. 2006;107:144-149.
Cassadó Garriga J, Pessarrodona Isern A, Espuña Pons M, Duran Retamal M, Felgueroso Fabrega A, Rodriguez Carballeira M, Jordà Santamaria I. Four-dimensional sonographic evaluation of avulsion of the levator ani according to delivery mode. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38:701-706.
Dietz HP, Wilson PD, Milsom I. Maternal birth trauma: why should it matter to urogynaecologists? Curr Opin Obstet Gynecol. 2016;28:441-448.
Memon HU, Blomquist JL, Dietz HP, Pierce CB, Weinstein MM, Handa VL. Comparison of levator ani muscle avulsion injury after forceps-assisted and vacuum-assisted vaginal childbirth. Obstet Gynecol. 2015;125:1080-1087.
Cassadó Garriga J, Quintas Marques L, Pessarrodona Isern A, López Quesada E, Rodriguez Carballeira M, Badia Carrasco A. Can 3D Power Doppler identify levator ani vascularization at its pubic insertion?. Int Urogynecol J 2015;26:1327-32.
Dietz HP, Bernardo MJ, Kirby A, Shek KL. Minimal criteria for the diagnosis of avulsion of the puborectalis muscle by tomographic ultrasound.Int Urogynecol J 2011;22:699-704.
Thomas V, Shek KL, Guzman Rojas R, Dietz HP. Temporal latency between pelvic floor trauma and presentation for ptolapse surgery: a retrospective observational study. Int Urogynecol J 2015;26:1185-89.
Cassadó J, Pessarrodona A, Rodriguez-Carballeira M, Hinojosa L, Manrique G, Marquez A, Macias M. Does episiotomy protect against injury of the levator ani muscle in normal vaginal delivery? Neurourol Urodyn 2014;33:1212-1216.
Cassadó Garriga J, Carmona Ruiz A, Pessarrodona Isern A, Rodríguez Carballeira M, Esteve Serena E, García Manau P, Valls Esteve M, Huguet Galofré E. Impact of episiotomy on the urogenital hiatus using transperineal ultrasound. Neurourol Urodyn 2018;37:434-439.
Kamisan Atan I, Shek KL, Langer S, Guzman Rojas R, Caudwell-Hall J, Daly JO, Dietz HP.pèlvic (Does the Epi-No(®) birth trainer prevent vaginal birth-related pelvic floor trauma? A multicentre prospective randomised controlled trial. BJOG 2016;123:995-1003.
