El músculo elevador del ano es una estructura muscular que cierra en la parte inferior la pelvis ósea, pero no tiene solamente una función de soporte, está implicado también en funciones básicas de especie como la continencia-micción, la defecación-continencia o en la sexualidad y, eventualmente si existe un embarazo y un parto, y si esto ocurre el músculo elevador del ano, que conforma el hiato urogenital, va a sufrir una elongación espectacular para permitir el paso del feto a través del canal del parto.
El mayor o menor impacto del parto en esta estructura muscular durante mucho tiempo ha preocupado relativamente poco a la mayor parte de los profesionales. Incluso muchas pacientes han vivido la patología del suelo pélvico como algo inherente a la maternidad. Afortunadamente esto ha ido cambiando en los últimos años a partir del conocimiento anatomo-fisiológico más preciso de esta patología, de los estudios biomecánicos del parto y de la aparición de las unidades de patología del suelo pélvico.
Uno de los profesionales más destacados que han aumentado el conocimiento de esta patología es el Prof. DeLancey, que nos ha permitido entender el músculo elevador como una estructura funcional de gran importancia (1). Los diferentes fascículos del músculo elevador, el ileococcígeo y el puborectal-pubovisceral, han sido estudiados de manera detallada para saber su implicación en la patología del suelo pélvico. El estiramiento que va a sufrir esta estructura muscular durante el parto no se puede comparar con ninguna otra estructura muscular de la anatomía humana. La manera de soportar este estiramiento debe ser buscada en sus características biofísicas; la viscoelasticidad probablemente sea uno de los aspectos más importantes que permiten que se vaya elongando la fibra muscular de manera progresiva y no sufra daño. Pero a pesar de esto la elongación de las fibras, en ocasiones, puede que acaben desinsertándose de su anclaje óseo púbico apareciendo de esta manera la lesión del elevador.
El mecanismo más frecuente de aparición del prolapso es la lesión del elevador que conlleva la apertura del hiato urogenital. Al perder las estructuras pélvicas su soporte más importante, las estructuras fasciales que soportan vejiga y útero van a elongarse progresivamente. Esta elongación va hacer que, por el arrastre favorecido por la fuerza de la gravedad, vayan descendiendo tanto la cúpula como el útero o la vejiga hacia el hiato urogenital.
Otro mecanismo de lesión, independiente de la lesión del elevador, puede ser la lesión fascial “per se”, pero es mucho más infrecuente. Dicha lesión puede ser valorada mediante TUI por ecografía tridimensional (2).
Como hemos comentado, la lesión muscular es la más importante y la más frecuente. Ecográficamente se describe como un macrotrauma o un microtrauma (3). Se denomina macrotrauma o avulsión a la desinserción directa del fascículo puborectal-pubovisceral del elevador de su inserción en la sínfisis púbica (Figura 1).
Figura 1. A la izquierda podemos ver una lesión izquierda del elevador en una imagen tridimensional y ala derecha la misma imagen valorada en T.U.I. afectando los tres cortes centrales (avulsión).
Se denomina microtrauma al aumento del hiato urogenital de manera patológica, es decir una hiperdistensión del mismo al realizar la maniobra de Valsalva, con un área superior a 25 cm.² . Este exceso de distensión también se llama “ballooning”.
Figura 2. La imagen muestra una área del hiato urogenital normal (A)
Figura 3. Hiato urogenital aumentado
La lesión del elevador puede ser estudiada por TUI, a partir de la valoración de los tres cortes centrales (como se puede ver en la figura 1), como explicamos en el apartado Aspectos tècnicos y metodològicos, o también midiendo la distancia de la uretra hasta las primeras fibras del elevador, que es una forma muy objetiva de valorar la lesión (distancias superiores a 25 mm., sugieren lesión) (4).
También puede valorarse la lesión muscular mediante ecografía bidimensional con aceptable correlación, como han indicado algunos autores pero es mucho más difícil (5).
Pero, ¿qué importancia tienen estas lesiones?
La importancia es básicamente pronóstica, ya que un hiato urogenital aumentado es un factor de riesgo independiente para la aparición del prolapso genital. Por otra parte la lesión del elevador, el macrotrauma, se asocia dos veces más a la aparición del prolapso genital y además al riesgo de recidiva después de la cirugía convencional (3). A pesar de que estas lesiones estén claramente implicadas con la génesis del prolapso, no parece que tengan relación directa ni con la incontinencia urinaria ni con la incontinencia fecal, a pesar de estar compartiendo factores de riesgo.
Han sido estudiados los factores de riesgo para la aparición de la lesión del elevador, y uno de los más importantes es la instrumentación del parto, especialmente cuando se utiliza el fórceps, que se asocia a un riesgo de lesión del elevador con un ratio de 14,7 (6). El fórceps se trata de un instrumento bien diseñado para el feto y bien diseñado para el canal del parto, pero únicamente para el canal óseo del parto. Probablemente el aumento del diámetro al poner el instrumento y la pérdida de viscoelasticidad en la tracción intempestiva en la extracción de la calota fetal pueden ser factores que juegan a favor de esta lesión. Hay muchos autores que han puesto de manifiesto la lesión del elevador valorada por ecografía tridimensional; nuestro grupo detectó en un estudio de 180 pacientes un porcentaje de avulsión del 61.7% en los partos con fórceps y únicamente de un 13.3% en los partos eutócicos (7). En una reciente revisión sistemática, la mayor parte de los autores obtienen resultados similares (8).
Aunque hay descritos otros factores intraparto que pueden estar relacionados también con la lesión del elevador, al realizar el análisis multivariante de los datos el que tiene mayor peso suele ser el parto instrumental, independientemente de la indicación por la que haya sido hecho, tanto por sospecha de pérdida de bienestar fetal, como por parto estacionado. Parece que además el fórceps rotador sería el más lesivo. Por su parte el porcentaje de lesión de otros instrumentos como el vacum extractor es mucho menor que el del fórceps. La prevalencia de avulsión del fórceps triplica la del vacum (9).
Uno de los puntos que más preocupa en el diagnóstico de las lesiones del elevador es la presencia de falsas imágenes. Se han hecho intentos para minimizar las falsas imágenes mediante la aplicación de la tecnología doppler, pero se necesitan más estudios (10).
Cuando están implicados menos de tres cortes en el TUI en la lesión del elevador estaríamos hablando de lesiones parciales, que no tendrían la misma transcendencia que las lesiones completas (11).
A pesar de que existe un cierto potencial de recuperación en todos los partos, cuando aparece una lesión del elevador es difícil recuperar su funcionalidad al 100%. En estudios con resonancia se ha visto que se recuperan las lesiones óseas, edemas que a veces aparecen en la sínfisis púbica después de los partos, pero no se recuperan las lesiones del elevador.
Existen estudios en los que el síntoma “prolapso” no aparece al año de la lesión del elevador, pero debemos tener en cuenta que éstas lesiones muchas veces no aparecen hasta al cabo de muchos años. La latencia se ha establecido en unos 33.5 años (de 3 a 66 años en un reciente estudio observacional retrospectivo). La edad materna y el fórceps disminuirían el tiempo de latencia (12).
Además debemos tener en cuenta que el prolapso va a depender, no únicamente de la lesión del elevador, sino de otros muchos factores como ya hemos comentado con anterioridad: los defectos fasciales puros, los defectos paravaginales (2), la aparición de lesiones neurológicas, las lesiones del septo recto-vaginal que explicarían más la génesis del prolapso de compartimento posterior y las lesiones de otros fascículos poco estudiados como la parte más anterior del pubovisceral. Pero la avulsión, la lesión del elevador, es muy sencilla de diagnosticar, tanto ecográfica como clínicamente.
Respecto a la prevención sabemos que la episiotomía afecta poco sobre la lesión del elevador: existe el mismo porcentaje de lesión del elevador con o sin episiotomía, cuando esto se ha estudiado en partos eutócicos (13, 14). El masaje perineal se asocia a menor incidencia de episiotomías pero no hay diferencia en cuanto a la tasa de instrumentación, ni en la incidencia de incontinencia urinaria, fecal o a gases, ni en cuanto a la satisfacción sexual. Instrumentos como el “epi-no” parecen no estar asociados a menor incidencia de lesión del elevador (15). Dado que el índice de masa corporal parece que sí es un factor de riesgo para la lesión del elevador, éste debería ser controlado antes del parto de una forma muy estricta, ya que es de los pocos aspectos donde podemos hacer prevención primaria. Pero una parte muy importante de la prevención sería la instauración de cambios en los hábitos obstétricos, cambios a favor del vacum extractor, indicaciones rigurosas en la instrumentación y cambios en la docencia. Afortunadamente hoy en día existen maniquíes para poder realizar un correcto aprendizaje, tanto del uso del vacum extractor como del fórceps.
En el futuro debemos ser capaces de poder identificar a las pacientes con posibilidad de lesión del elevador para plantear un tipo de parto menos traumático en aquellas pacientes de alto riesgo, pero todavía faltan estudios al respecto para poder sacar conclusiones de utilidad clínica.
Podemos concluir que el fórceps aumenta el riesgo de lesión del elevador más que el vacum extractor, que la lesión del elevador es un factor de riesgo asociado al prolapso pero probablemente no sea el único, que necesitamos una nueva docencia y mejorar en el diagnóstico de las lesiones del elevador. El conocimiento adquirido hasta el momento indica que ya es tiempo de prevenir y de minimizar el impacto del parto en las mujeres.
Bibliografía
DeLancey JO, Morgan DM, Fenner DE, Kearney R, Guire K, Miller JM, Hussain H, Umek W, Hsu Y, Ashton-Miller JA. Comparison of levator ani muscle defects and function in women with and without pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2007;109:295–302.
Cassadó-Garriga J, Wong V, Shek K, Dietz HP. Can we identify changes in fascial paravaginal supports after childbirth? Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2015;55:70-75.
Dietz HP, Simpson JM. Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse. BJOG. 2008;115:979–984.
Dietz HP, Abbu A, Shek KL.The levator-urethra gap measurement: a more objective means of determining levator avulsion? Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:941-5.
Dietz HP, Shek KL. Levator defects can be detected by 2D translabial ultrasound.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20:807-11
Kearney R, Miller JM, Ashton-Miller JA, DeLancey JO. Obstetric factors associated with levator ani muscle injury after vaginal birth. Obstet Gynecol. 2006;107:144-149.
Cassadó Garriga J, Pessarrodona Isern A, Espuña Pons M, Duran Retamal M, Felgueroso Fabrega A, Rodriguez Carballeira M, Jordà Santamaria I. Four-dimensional sonographic evaluation of avulsion of the levator ani according to delivery mode. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38:701-706.
Dietz HP, Wilson PD, Milsom I. Maternal birth trauma: why should it matter to urogynaecologists? Curr Opin Obstet Gynecol. 2016;28:441-448.
Memon HU, Blomquist JL, Dietz HP, Pierce CB, Weinstein MM, Handa VL. Comparison of levator ani muscle avulsion injury after forceps-assisted and vacuum-assisted vaginal childbirth. Obstet Gynecol. 2015;125:1080-1087.
Cassadó Garriga J, Quintas Marques L, Pessarrodona Isern A, López Quesada E, Rodriguez Carballeira M, Badia Carrasco A. Can 3D Power Doppler identify levator ani vascularization at its pubic insertion?. Int Urogynecol J 2015;26:1327-32.
Dietz HP, Bernardo MJ, Kirby A, Shek KL. Minimal criteria for the diagnosis of avulsion of the puborectalis muscle by tomographic ultrasound.Int Urogynecol J 2011;22:699-704.
Thomas V, Shek KL, Guzman Rojas R, Dietz HP. Temporal latency between pelvic floor trauma and presentation for ptolapse surgery: a retrospective observational study. Int Urogynecol J 2015;26:1185-89.
Cassadó J, Pessarrodona A, Rodriguez-Carballeira M, Hinojosa L, Manrique G, Marquez A, Macias M. Does episiotomy protect against injury of the levator ani muscle in normal vaginal delivery? Neurourol Urodyn 2014;33:1212-1216.
Cassadó Garriga J, Carmona Ruiz A, Pessarrodona Isern A, Rodríguez Carballeira M, Esteve Serena E, García Manau P, Valls Esteve M, Huguet Galofré E. Impact of episiotomy on the urogenital hiatus using transperineal ultrasound. Neurourol Urodyn 2018;37:434-439.
Kamisan Atan I, Shek KL, Langer S, Guzman Rojas R, Caudwell-Hall J, Daly JO, Dietz HP.pèlvic (Does the Epi-No(®) birth trainer prevent vaginal birth-related pelvic floor trauma? A multicentre prospective randomised controlled trial. BJOG 2016;123:995-1003.
