Técnicamente es mejor realizar el examen con la vejiga vacía y en posición de litotomía o semisentada: como una exploración ginecológica o simplemente doblando las piernas en una camilla.
Es importante conseguir un ambiente relajado en la sala de exploración ya que si la paciente está demasiado tensa será difícil obtener una correcta maniobra de Valsalva o de contracción.
Optimización de la imagen
El plano de corte base bidimensional para la valoración ecográfica debe ser obtenido con total claridad para poder proseguir con el estudio tridimensional. Este plano guía se obtiene en el plano sagital y medio. Debe incluir: la sínfisis del pubis, la uretra, la vejiga, la vagina, el canal anal, el recto y la parte más declive del músculo elevador del ano. Para ver este plano de corte no entramos la sonda, la ponemos simplemente apoyada en el perineo entre los labios mayores, cuando utilizamos la sonda transperineal, o debajo de la uretra cuando utilizamos la sonda introital (Figura 1).
El plano de corte bidimensional debe incluir: la sínfisis del pubis (p), la uretra (u), la vejiga (ve), la vagina (v), el canal anal (CA), el recto (r) y la parte más declive del músculo elevador del ano (e).
Si comparamos la sonda transperineal con la introital veremos que la sonda introital tiene una profundidad de campo menor que la transperineal. Es decir, la vía introital ve muy bien las estructuras cercanas al transductor pero le cuesta a mayor profundidad; en cambio la transperineal pierde algo de definición en la parte más cercana pero ve mucho mejor las estructuras más alejadas. Así, si vamos a valorar mallas antiincontinencia, por ejemplo, la vía introital nos proporcionará muy buena imagen de la malla en contacto al transductor. Por el contrario, si vamos a valorar un prolapso nos irá mucho mejor la vía transperineal ya que, no solamente nos permitirá ver mejor las estructuras que van descendiendo a través de la vagina, sino que impedirá que las estructuras prolapsadas desplacen el transductor (como ocurre con la vía introital).
Figura 2. A la izquierda la imagen con sonda introital y a la derecha con la transperineal. En la imagen de la derecha se visualiza el útero (señalado con flechas), que no se visualiza en la imagen de la izquierda para la menor profundidad de campo de la sonda introital.
Los actuales ecógrafos permiten mejorar mucho la imagen a partir de ajustar la frecuencia de armónicos, la ganancia, la suavidad de la imagen ...
Otro aspecto importante es la orientación de la sonda. Este suele ser un error común que pasa al empezar a practicar. Cuando no es posible obtener el plano guía que antes habíamos comentado, la eventualidad más probable es que el transductor esté al revés.
Debemos evitar el gas ya que es el enemigo de los ultrasonidos. El gas puede dar falsas imágenes y diagnosticar lesiones que realmente no existen. Es importante enfundarse correctamente el transductor para evitar que quede alguna burbuja entre la funda y el transductor. El gas fisiológico (como por ejemplo en la ampolla rectal) es más difícil de controlar, pero si la visión no es correcta puede ser necesario volver a citar la paciente con previa preparación con un enema (Figura 3). El gas puede dar falsas imágenes de patología, como lesiones del elevador que no existen. En este sentido, se han hecho intentos para intentar minimizar el porcentaje de falsas imágenes (1).
Figura 3. A la izquierda la flecha delgada indica el lugar donde deberíamos ver la uretra y no se ve por el gas de la funda de la sonda. En la imagen de la derecha podemos ver la uretra (flecha gruesa), una vez hemos retirado el gas
Es importante también evitar la rectificación iatrogénica que puede producir el transductor. Esto puede ser fácilmente controlado viendo la imagen: se trata de conseguir un plano donde sólo haya contacto con el transductor y la estructura visualizada no se distorsione. Esto es especialmente interesante a la hora de valorar la movilidad uretral: si comprimimos la uretra no podremos valorar correctamente su movilidad (Clip 1).
En cuanto a la adquisición tridimensional de las imágenes, debemos aumentar previamente los ángulos de captura para poder ver el hiato urogenital en toda su dimensión (Figura 4). Debemos saber que la imagen reconstruida o renderizada (la imagen tridimensional) se forma a partir de la imagen que hay en el interior de un rectángulo que aparece tanto en el plano sagital, transverso y axial. Este rectángulo o ROI (región de interés) puede ser modificada en su dimensión para que incluya la zona que queremos estudiar (Figura 5).
Figura 4. Es necesario abrir los ángulos de captura para poder ver el plano axial íntegro como se muestra en la imagen de la derecha
Figura 5. Ampliación de la ventana ROI en el plano sagital y transverso para conseguir ver la imagen volumétrica del hiato que se muestra abajo y a la derecha
También podemos modificar la dirección a través de la cual vemos las estructuras que contiene. Es importante que en el plano sagital elegimos la dirección de "arriba a abajo" (línea verde en la parte superior, esta línea indica la ventana por donde estamos mirando el contenido del ROI) para que podamos entender correctamente la reconstrucción del hiato urogenital. En el Clip 2 se muestra como cambia la imagen renderizada o volumétrica una vez se pone correctamente la dirección del ROI. También es posible mejorar la imagen tridimensional obtenida, ya que el software de los ecógrafos lo permite. Pero nunca una mala imagen en 2D nos va a mejorar en 3D. La adquisición del volumen a partir de la imagen bidimensional debe ser buena para que la imagen tridimensional tenga sentido.
Hay autores que han estudiado la curva de aprendizaje necesaria para poder analizar las disfunciones del suelo pélvico por ecografía. Se considera que entre 10-20 mujeres sería un número correcto para este análisis. (2)
Necesitamos un conocimiento anatómico muy preciso para poder realizar la ecografía del suelo pélvico, un conocimiento importante de la herramienta que tenemos entre manos con las posibilidades tecnológicas que nos permite el ecógrafo. A esto tenemos que añadir una sistemática precisa para esta exploración por no olvidarnos de ninguno de los elementos que debemos valorar. Hay que saber interpretar las imágenes en su contexto, el aspecto clínico es muy importante en la valoración de las imágenes: no estamos tratando imágenes, estamos tratando una disfunción que se complementa con una imagen. Por lo tanto uno debe plantear siempre la duda razonable respecto a lo que está viendo, por la posibilidad de que haya falsas imágenes y si somos sistemáticos en la exploración seremos capaces de minimizar esta duda razonable.
Sistemàtica de la Exploración
La sistemática de la exploración debería ser la siguiente:
1. En primer lugar debemos valorar la cantidad de orina residual postmicción. Para medirla es importante ver la uretra en toda su extensión. La orina la vamos a ver de forma anecogénica dentro de la vejiga urinaria. En función de la fórmula que utilizamos mediremos el contenido anecogénica tanto en el plano sagital como el plano transverso. En el plano sagital es importante evitar la sombra acústica que provoca la sínfisis del pubis para poder definir bien los límites de medición. Es decir, tenemos que intentar centrarnos en la parte media del pubis, que es la zona que es cartilaginosa y que por tanto no aparece la sombra acústica posterior. De esta manera aseguramos la medición en el centro de la vejiga ya que estaremos viendo la uretra en toda su extensión.
2. En segundo lugar valoraremos la pared vesical, donde podremos medir el espesor de la misma y ver si hay alguna lesión endocavitaria.
3. En tercer lugar visualizaremos la uretra, para intentar valorar tanto la movilidad de la misma como el grueso del esfínter uretral como la presencia de embudización, que es la apertura del cuello vesical en realizar el esfuerzo .
4. En cuarto lugar vamos a valorar las estructuras que están prolapsadas. Para la valoración de las mismas utilizaremos normalmente la sonda transperineal, ya que la sonda introital es muy pequeña y en el momento del prolapso la sonda sería expulsada. En el compartimento anterior veremos si hay cistocele, en el compartimento medio estudiaremos el prolapso uterino y en el compartimento posterior la presencia de rectocele, enterocele o de la combinación de ambos.
5. En quinto lugar estudiaremos el músculo elevador del ano. Este músculo conforma el hiato urogenital. La valoración del hiato urogenital se hace en el área de mínimas dimensiones, es decir, en la zona donde está más cerca la sínfisis del pubis del ángulo ano-rectal. En contracción vamos a valorar el músculo elevador para ver si hay lesión al mismo y para la valoración del área del hiato urogenital se realizará con la maniobra de Valsalva. Para estudiar la lesión del elevador nos ayudaremos del TUI (Tomographic Ultrasound Imaging), que son cortes tomográficos de un volumen ecográfico. Es importante valorar los tres cortes centrales, separados 2.5 mm. Para diagnosticar una avulsión o lesión del elevador, estos tres cortes centrales deben estar afectados (3). Los cortes centrales, tomamos como referencia la sínfisis del pubis, para estandarizar la técnica, es decir vemos en la parte superior la sínfisis del pubis queda más abierta en el corte más a la izquierda, cerrándose en el corte central y cerrado en el corte más a la derecha (Figura 6). A su vez, al realizar la maniobra de Valsalva podremos medir en la imagen renderizada el área del hiato urogenital.
Figura 6. Cortes de TUI que muestran un elevador completamente normal.
6. También hay que valorar el complejo esfínter anal. El esfínter anal tiene una peculiaridad anatómica que hace que no sea un cilindro perfecto. Así, el esfínter anal interno se prolonga más que el esfínter anal externo. El esfínter anal externo en la parte inferior alta termina uniendo al músculo puborectal. Mediante TUI también podemos valorar la integridad o no de ambos esfínteres.
7. Finalmente si la paciente estuviera intervenida de malla antiincontinencia o malla de prolapso, estas mallas podrían ser valoradas por ecografía, ya que son hiperecogèniques y fácilmente identificables. La posibilidad de reconstrucción tridimensional nos permite rotar los volúmenes y ver con mucha precisión las mallas que hemos utilizado, su trayecto, su simetría, su relación con las estructuras adyacentes, etc.
Finalmente generamos un informe en el que exponemos todos los hallazgos de la ecografía.
BIBLIOGRAFÍA
Cassadó Garriga J, Quintas Marques L, Pessarrodona Isern A, López Quesada E, Rodriguez Carballeira M, Badia Carrasco A. Can 3D Power Doppler identify levator ani vascularization at its pubic insertion?. Int Urogynecol J 2015;26:1327-32.
Siafarikas F, Staer-Jensen J, Braekken IH, Bø K, Engh ME. Learning process for performing and analyzing 3D/4D transperineal ultrasound imaging and interobserver reliability study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41:312-317.
Dietz HP, Bernardo MJ, Kirby A, Shek KL. Minimal criteria for the diagnosis of avulsion of the puborectalis muscle by tomographic ultrasound. Int Urogynecol J. 2011;22:699–704.
