Ecografia en el seguiment de la cirurgia del proplapse
L'ecografia del sòl pelvià ens pot ser d'utilitat en diversos aspectes del maneig del prolapse dels òrgans pelvians.
Prequirúrgicament seleccionant les pacients amb més risc de recidiva, pacients amb lesió de l'elevador o amb hiat genital gran.
Postquirúrgicament ens servirà per valorar i gestionar les complicacions associades a la cirurgia del prolapse i avaluar les recidives.
Un altre aspecte important des del punt de vista d'investigació és estudiar el comportament de la xarxa per millorar el seu disseny i desenvolupament.
Sembla que la lesió de l'elevador és un dels factors de risc més importants per al desenvolupament d'un prolapse genital. Diferents autors han correlacionat troballes ecogràfiques amb un augment de la taxa de recidives després de la cirurgia del prolapse. Dietz (28) i Volløyhaug (29) han demostrat l'impacte de la lesió de l'elevador (Figura 9) i del "Ballooning" (20) anys després del part. Això confirmaria la teoria biomecànica de DeLancey (30) que el factor desencadenant del prolapse apical i anterior és la lesió del múscul elevador.
Figura 9. Avulsió de l’elevador dret en TUI (Tomographic Ultrasound Imaging)
Sembla a més que la lesió de l'elevador és un factor pronòstic important en la taxa de recidiva després de la cirurgia del prolapse genital, Dietz (31) i Weenhoff (32) han correlacionat l'avulsió amb la recidiva postcirurgia del cistocele, Model (33) amb la recidiva després de cirurgia del prolapse en general .
En un recent metanàlisi Friedman (34) ha trobat com el factor de risc més important per a la recidiva postquirúrgica del prolapse genital, l'avulsió de l'elevador, seguit del grau de prolapse i la història familiar.
També sembla que el "Ballooning" hiatal, la distensió del múscul elevador que augmenta l'àrea del hiat durant el Valsalva, és un factor independent tant per a la gènesi del prolapse com per a la recidiva postcirurgia (35, 36) (Figura 10).
Figura 10. Àrea de l’hiat al Valsalva en una pacient amb “Ballooning”. La línia discontínua mostra la renderització.
Wong (37) va demostrar que la lesió del múscul elevador empitjora els resultats en les pacients operades de prolapse amb malles vaginals.
En l'actualitat molts grups s'estan plantejant si indicadors ecogràfics de risc de recidiva, com l'avulsió i el balloonning, han de modificar la tècnica quirúrgica amb l'objectiu de disminuir la taxa de recidives.
Una de les complicacions de més difícil solució quan es fan servir malles vaginals és la contracció - retracció de la mateixes, es produeix un quadre de dolor vaginal agreujat amb el moviment, disparèunia, engrossiment de la paret vaginal amb sensibilitat al tacte i escurçament vaginal (38).
Rogowsky (39) també ha correlacionat la retracció de la malla mesurada per ecografia amb la intensitat del dolor i l'aparició de bufeta hiperactiva.
L'ecografia ens serveix per aconseguir evidenciar aquesta retracció, Tunn (40) va demostrar una disminució de l'àrea de la malla de gairebé el 60% uns mesos després de la seva implantació.
La discussió està en si aquesta retracció es deu a un excés de fibrosi durant el procés de cicatrització o a aspectes tècnics en la seva col·locació. Shabik (41) ha demostrat que la disminució de la mida de la malla es deu sobretot a l'arrugat intraoperatori i depèn més de la tècnica de col·locació que del comportament posterior. Dietz (42) en un estudi sobre 60 pacients no va aconseguir demostrar l’evidència ecogràfica de retracció, a més va observar l'augment de la longitud de la malla amb el temps, que pot indicar una remodelació del col·lagen a llarg termini.
És evident que l'ecografia ens permetrà evidenciar en pacients simptomàtiques la retracció o arrugat de la malla. Hi ha una bona correlació entre el gruix ecogràfic de la malla, hiperefringència i la retracció (43).
Una altra gran àrea d'aplicacions de l'ecografia és l'avaluació de les pacients amb recidiva després d'una cirurgia amb malles o clàssica.
El grup liderat per Jacquetin ha correlacionat troballes ecogràfiques en els casos de recidiva després de Prolif total ® que s'associa a la retracció severa de la malla o la pèrdua de suport a la paret vaginal distal (43).
Shek (44) en una sèrie llarga de control ecogràfic de diversos tipus de malla aconsegueix dividir els errors, en cabals quan fallen els ancoratges distals, 3%, errors apicals quan el suport superior és el que falla, 8%, i errors totals 27% on els quatre ancoratges fallen.
Altres autors com Eisenberg (45, 46) i Wong (47) han estudiat el paper de l'ecografia en el seguiment de les malles col·locades a la colposacropexia laparoscòpica. Eisemberg demostra la bona visualització de la malla anterior i posterior, així com el punt de confluència en pràcticament totes les pacients, sent molt més difícil visualitzar la malla comú que va fixada al sacre (Figura 11).
Figura 11. Visualizatció malla anterior (fletxes llargues) i malla posterior (fletxes curtes) en colposacropèxia
Wong ha demostrat que la recidiva en cara anterior amb l’aparició d'un cistocele simptomàtic està correlacionat directament amb una disminució de la posició cabal de la malla anterior.
En els casos de recidiva apical quan s'ha realitzat una histeropexia, l'ecografia és de gran utilitat per a avaluar si es tracta d'una recidiva real o una elongació cervical, complicació comú en aquest tipus de cirurgia (48). En el primer cas si la recidiva és per arrencament del sacre podrem refixar la malla, mentre que si estem davant d'una elongació de cèrvix una traquelectomia serà suficient per solucionar el problema.
