Ecografía en el seguimiento de la cirugía del proplapso
La ecografía del suelo pélvico puede ser de utilidad en diversos aspectos del manejo del prolapso de los órganos pélvicos.
Prequirúrgicament seleccionando las pacientes con mayor riesgo de recidiva, pacientes con lesión del elevador o con hiato genital grande.
Postquirúrgicament nos servirá para valorar y gestionar las complicaciones asociadas a la cirugía del prolapso y evaluar las recidivas.
Otro aspecto importante desde el punto de vista de investigación es estudiar el comportamiento de la red para mejorar su diseño y desarrollo.
Parece que la lesión del elevador es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de un prolapso genital. Diferentes autores han correlacionado hallazgos ecográficos con un aumento de la tasa de recidivas tras la cirugía del prolapso. Dietz (28) y Volløyhaug (29) han demostrado el impacto de la lesión del elevador (Figura 9) y del "Ballooning" (20) años después del parto. Esto confirmaría la teoría biomecánica de Delancey (30) que el factor desencadenante del prolapso apical y anterior es la lesión del músculo elevador.
Figura 9. Avulsión del elevador derecho en TUI (Tomographic Ultrasound Imaging)
Parece además que la lesión del elevador es un factor pronóstico importante en la tasa de recidiva después de la cirugía del prolapso genital, Dietz (31) y Weenhoff (32) han correlacionado la avulsión con la recidiva postcirugía del cistocele, Model (33) con la recidiva tras cirugía del prolapso en general.
En un reciente metanálisis Friedman (34) ha encontrado como el factor de riesgo más importante para la recidiva postquirúrgica del prolapso genital, la avulsión del elevador, seguido del grado de prolapso y la historia familiar.
También parece que el "Ballooning" hiatal, la distensión del músculo elevador que aumenta el área del hiato durante el Valsalva, es un factor independiente tanto para la génesis del prolapso como para la recidiva postcirugía (35, 36) (Figura 10 )
Figura 10. Área del hiato al Valsalva en una paciente con "Ballooning". La línea discontinua muestra la renderización.
Wong (37) demostró que la lesión del músculo elevador empeora los resultados en las pacientes operadas de prolapso con mallas vaginales.
En la actualidad muchos grupos se están planteando si indicadores ecográficos de riesgo de recidiva, como la avulsión y el balloonning, deben modificar la técnica quirúrgica con el objetivo de disminuir la tasa de recidivas.
Una de las complicaciones de más difícil solución cuando se utilizan mallas vaginales es la contracción - retracción de la mismas, se produce un cuadro de dolor vaginal agravado con el movimiento, dispareunia, engrosamiento de la pared vaginal con sensibilidad al tacto y acortamiento vaginal (38).
Rogowsky (39) también ha correlacionado la retracción de la malla medida por ecografía con la intensidad del dolor y la aparición de vejiga hiperactiva. La ecografía nos sirve para conseguir evidenciar esta retracción, Tunner (40) demostró una disminución del área de la malla de casi el 60% unos meses después de su implantación.
La discusión está en si esta retracción se debe a un exceso de fibrosis durante el proceso de cicatrización o en aspectos técnicos en su colocación. Shabik (41) ha demostrado que la disminución del tamaño de la malla se debe sobre todo al arrugado intraoperatorio y depende más de la técnica de colocación que del comportamiento posterior. Dietz (42) en un estudio sobre 60 pacientes no consiguió demostrar la evidencia ecográfica de retracción, además observó el aumento de la longitud de la malla con el tiempo, que puede indicar una remodelación del colágeno a largo plazo.
Es evidente que la ecografía nos permitirá evidenciar en pacientes sintomáticas la retracción o arrugado de la malla. Hay una buena correlación entre el grosor ecográfico de la malla, hiperefringència y la retracción (43).
Otra gran área de aplicaciones de la ecografía es la evaluación de las pacientes con recidiva después de una cirugía con mallas o clásica. El grupo liderado por Jacquet ha correlacionado hallazgos ecográficos en los casos de recidiva tras proliferan total ® que se asocia a la retracción severa de la malla o la pérdida de apoyo en la pared vaginal distal (43). Shek (44) en una serie larga de control ecográfico de varios tipos de malla consigue dividir los errores, en caudales cuando fallan los anclajes distales, 3%, errores apicales cuando el soporte superior es lo que falla, 8%, y errores totales 27 % donde los cuatro anclajes fallan.
Otros autores como Eisenberg (45, 46) y Wong (47) han estudiado el papel de la ecografía en el seguimiento de las mallas colocadas en la colposacropexia laparoscópica. Eisemberg demuestra la buena visualización de la malla anterior y posterior, así como el punto de confluencia en prácticamente todas las pacientes, siendo mucho más difícil visualizar la malla común que va fijada al sacro (Figura 11).
Figura 11. Visualización malla anterior (flechas largas) y malla posterior (flechas cortas) en colposacropexia
Wong ha demostrado que la recidiva en cara anterior con la aparición de un cistocele sintomático está correlacionado directamente con una disminución de la posición caudal de la malla anterior.
En los casos de recidiva apical cuando se ha realizado una histeropexia, la ecografía es de gran utilidad para evaluar si se trata de una recidiva real o una elongación cervical, complicación común en este tipo de cirugía (48). En el primer caso si la recidiva es por arrancamiento del sacro podremos refixar la malla, mientras que si estamos ante una elongación de cérvix una traquelectomía será suficiente para solucionar el problema.
