Hi ha dos tipus d'incontinència d'orina d'esforç: l'ocasionada per un excés de mobilitat de la uretra (hipermobilitat uretral) o la que passa a causa d'un dèficit esfinterià. Les dues són dos disfuncions anatòmiques i per tant, a l'existir canvis anatòmics, probablement l'ecografia pugui aportar-nos alguna cosa.
S'han descrit diferents maneres de mesurar la hipermobilitat uretral: a partir del lliscament uretral, de l'angle rotacional, de la valoració de l'angle retrovesical .... La mobilitat se sol mesurar a partir d'un pla fix, que pot ser l'horitzontal amb la símfisi (4) (Figura 6 i clip 2) on a partir de l'eix de la símfisi (5) (Figura 7). No hi ha un punt de tall on les pacients deixin de ser continents i comencin a ser incontinents, ja que la incontinència no depèn només d'un paràmetre com la hipermobilitat, depèn de la funció de l'esfínter i d'altres paràmetres. Així, podem veure pacients amb uretres mòbils i que són perfectament continents.
Figura 6. La línia contínua marca l'horitzontal respecte el pubis i la discontínua la mobilitat de la uretra, que s’obté de la diferència entre A i B (repòs i esforç)
Figura 7. La línia contínua marca l’eix del pubis i la discontínua la mobilitat de la uretra, que s’obté de la diferència entre A i B (repòs i esforç).
Una altra limitació a l'hora d'establir dades de normalitat és que pacients en el moment de realitzar la maniobra de Valsalva poden estar coactivando una contracció de la musculatura pèlvica per por a la fuga d'orina.
La valoració de l'esfínter uretral també ha estat estudiada per ecografia amb una bona correlació intra i interobservador en valorar-per ecografia tridimensional. S'ha vist que les pacients incontinents operades amb la colposuspensión de Burch, tenien volums ecogràfics esfinterians menors les que seguien incontinents que les que es curaven. Per tant, hi ha una traducció anatòmica d'un problema funcional, però sens dubte els canvis esfinterians o la funció pròpia de l'esfínter uretral estan més ben valorada per urodinàmia que per ecografia.
En un estudi recent, que realitzem en el nostre centre, vam veure que tant la mobilitat uretral com la longitud de la uretra en repòs eren els millors marcadors d'incontinència d'orina d'esforç (6). Així amb punt de tall menor de 3.5 cm per a la llargada uretral obteníem una sensibilitat del 81.5% i una especificitat de 43.6% per al diagnòstic d'incontinència d'esforç. Pel que fa a la mobilitat uretral, per sobre de 18mm. les pacients es van associar més a incontinència d'esforç amb una sensibilitat del 67% i una especificitat del 74%. Per tant, és important el paper de la mobilitat uretral i l'esfínter en la continència urinària encara que sigui impossible obtenir punts de tall amb sensibilitat i especificitat del 100%, ja que hi ha altres factors implicats.
Un altre aspecte important és l’apertura del coll vesical o embudització (Clip 3). Es sol associar a un dèficit esfinterià, però també pot traduir un detrusor hiperactiu que provoca una contracció no inhibida que fa que s’obri el coll vesical.
En un estudi prospectiu les pacients sense embudización prèvia tenien millors resultats després de la cirurgia que les que tenien embudización prèvia; per tant és un factor pronòstic. A més té un valor predictiu negatiu molt alt, 92.8% com a indicador de la pressió esfinteriana (7).
En pacients recidives o irradiades la decisió terapèutica passarà per valorar prèviament si existeix o no mobilitat de la uretra, i aquí l'ecografia ens serà de gran utilitat. En una uretra que no es mou, una malla lliure de tensió no solucionarà el problema.
Cal intentar evitar les falses imatges en el moment de valorar la embudización, ja que podria confondre amb un cistocele.
