Existen dos tipos de incontinencia de orina de esfuerzo: la ocasionada por un exceso de movilidad de la uretra (hipermovilidad uretral) o la que ocurre debido a un déficit esfinteriano. Ambas son dos disfunciones anatómicas y por tanto, al existir cambios anatómicos, probablemente la ecografía pueda aportarnos alguna cosa.
Se han descrito diferentes formas de medir la hipermovilidad uretral: a partir del deslizamiento uretral, del ángulo rotacional, de la valoración del ángulo retrovesical .... La movilidad se suele medir a partir de un plano fijo, que puede ser la horizontal con la sínfisis (4) (Figura 6 y clip 2) donde a partir del eje de la sínfisis (5) (Figura 7). No hay un punto de corte donde las pacientes dejen de ser continentes y empiecen a ser incontinentes, ya que la incontinencia no depende sólo de un parámetro como la hipermovilidad, depende de la función del esfínter y de otros parámetros. Así, podemos ver pacientes con uretras móviles y que son perfectamente continentes.
Figura 6. La línea continua marca la horizontal respecto al pubis y la discontinua la movilidad de la uretra, que se obtiene de la diferencia entre A y B (reposo y esfuerzo)
Figura 7. La línea continua marca el eje del pubis y la discontinua la movilidad de la uretra, que se obtiene de la diferencia entre A y B (reposo y esfuerzo).
Otra limitación a la hora de establecer datos de normalidad es que pacientes en el momento de realizar la maniobra de Valsalva pueden estar coactivando una contracción de la musculatura pélvica por miedo a la fuga de orina.
La valoración del esfínter uretral también ha sido estudiada por ecografía con una buena correlación intra e interobservador al valorarse por ecografía tridimensional. Se ha visto que las pacientes incontinentes operadas con la colposuspensión de Burch, tenían volúmenes ecográficos esfinterianos menores las que seguían incontinentes que las que se curaban. Por tanto, existe una traducción anatómica de un problema funcional, pero sin duda los cambios esfinterianos o la función propia del esfínter uretral están mejor valorada por urodinamia que por ecografía.
En un estudio reciente, que realizamos en nuestro centro, vimos que tanto la movilidad uretral como la longitud de la uretra en reposo eran los mejores marcadores de incontinencia de orina de esfuerzo. Así con punto de corte menor de 3.5 cm para la longitud uretral obteníamos una sensibilidad del 81.5% y una especificidad de 43.6% para el diagnóstico de incontinencia de esfuerzo. En cuanto a la movilidad uretral, por encima de 18mm. las pacientes se asociaron más a incontinencia de esfuerzo con una sensibilidad del 67% y una especificidad del 74%. Por tanto, es importante el papel de la movilidad uretral y del esfínter en la continencia urinaria aunque sea imposible obtener puntos de corte con sensibilidad y especificidad del 100%, ya que existen otros factores implicados.
Otro aspecto importante es la apertura del cuello vesical o embudización (Clip 3). Se suele asociar a un déficit esfinteriano, pero también puede traducir un detrusor hiperactivo que provoca una contracción no inhibida que hace que se abra el cuello vesical.
En un estudio prospectivo las pacientes sin embudización previa tenían mejores resultados después de la cirugía que las que tenían embudización previa; por lo tanto es un factor pronóstico. Además tiene un valor predictivo negativo muy alto, 92.8% como indicador de la presión esfinteriana (7).
En pacientes recidivas o irradiadas la decisión terapéutica pasará para valorar previamente si existe o no movilidad de la uretra, y aquí la ecografía nos será de gran utilidad. En una uretra que no se mueve, una malla libre de tensión no solucionará el problema.
Hay que intentar evitar las falsas imágenes en el momento de valorar la embudización, ya que podría confundir con un cistocele.
