Ecografia en el seguiment de la cirurgia antiincontinència
En general les complicacions de la cirurgia estan infrareportades, només un 2% dels articles publicats sobre seguiment de tècniques quirúrgiques compleixen tots els criteris de qualitat (6). L'ecografia pot ser de gran ajuda en el diagnòstic i seguiment d'aquestes situacions.
Des del punt de vista temporal podem dividir aquestes situacions en complicacions perioperatòries, la més freqüent, la disfunció de buidatge postquirúrgica immediata, i complicacions a llarg termini, com els símptomes del tracte urinari inferior (LUTS), el dolor, l'erosió de la malla o la recidiva de la incontinència d'esforç.
Estudiarem que pot aportar l'ecografia al diagnòstic i tractament d'aquestes situacions.
Disfunció del buidatge postquirúrgic
Una situació comuna després de la cirurgia de la incontinència és la impossibilitat de buidar completament la bufeta, que es pot atribuir a dos orígens, l'atonia o hipocontractibilitat del detrusor o l'obstrucció uretral ja sigui per compressió sobre el pubis com proposa Dietz (8) o per " kinking "uretral excessiu segons Sarlos (9). L'ecografia ens permet d'una banda mesurar l'orina residual i per un altre localitzar la malla i avaluar si aquesta és obstructiva.
a1.Control de l'orina residual.
El primer pas per diagnosticar una obstrucció és l'avaluació de l'orina residual. L'ecografia ens permet fer de forma no invasiva aquest càlcul. Diversos autors han demostrat la fiabilitat de diverses fórmules utilitzant tant la via transperineal, vaginal o abdominal (10,11,12).
Un cop diagnosticada l'obstrucció, haurem d'intentar elucidar la causa de la mateixa, com hem dit les més freqüents són la hipocontractibilitat vesical i l'obstrucció a causa de la malla. Menys freqüentment l'obstrucció es pot deure a hematomes postquirúrgics, que comprimeixen la uretra contra el pubis, en aquest cas normalment en reabsorbir l'hematoma se soluciona l'obstrucció (Figura 1).
Figura 1. Hematoma postquirúrgic que comprimeix la uretra produint una obstrucció infravesical.
a2. Control de les malles
L'ecografia permet visualitzar el trajecte uretral i la malla antiincontinència. El trajecte uretral ha de ser lineal sense incurvacions, és típica la forma en "S itàlica" quan la malla està sobretensionada, correlacionant-se directament amb l’obstrucció14 (Figura 2).
Figura 2. Uretra en “S itàlica” podem observar la compressió de la mateixa sobre el pubis.
Chantarasorn ha correlacionat la distància malla pubis amb l’obstrucció (15).
No només és important la posició de la uretra sinó el seu comportament dinàmic, Sarlos ha correlacionat un excessiu "kinking" al Valsalva amb un augment de l'obstrucció postquirurgica (9).
Kociszewski (16) ha correlacionat la forma de la malla amb la tensió de la mateixa, una malla plana està lliure de tensió, quan adopta forma de "C", això vol dir que la malla està en tensió. La visualització de la malla en "C" en repòs està correlacionada amb l'augment de símptomes d'obstrucció.
El mateix autor (17) en un article més recent ha correlacionat l'obstrucció amb una situació proximal de la malla respecte al trajecte uretral i amb la seva situació respecte a la llum uretral, una malla per sota de 2 mm respecte a l'esfínter uretral molt probablement serà obstructiva.
És evident que no hi ha una correlació directa entre cap paràmetre ecogràfic i l'obstrucció, però la coincidència entre un residu postmiccional elevat i algun dels signes ecogràfics d'obstrucció, ens farà pensar més en una causa mecànica, sobretensió de la malla, que en un trastorn funcional.
Diversos autors han demostrat que en aquests casos una actuació precoç intentant disminuir la tensió sobre la malla, ja sigui relaxant-quirúrgicament o seccionant-la (14), disminueix l'obstrucció i els símptomes irritatius a llarg termini.
Signes ecogràfics correlacionats amb l'obstrucció postquirúrgica
Malla respecte esfínter uretral <2mm
Malla proximal respecte a al longitud uretral
Malla en "C" en repòs
Kinking uretral excessiu en repòs i Valsalva
Disminució distància pubis-uretra
Uretra en "S itàlica"
Complicacions a mig i llarg termini
L'ecografia pot aportar-nos informació a les complicacions a mig i llarg termini de les malles antiincontinència, localitzant la malla, permetent visualitzar la seva morfologia i la seva relació amb diferents estructures anatòmiques.
b1.Erosió de la malla
La taxa d'erosió de les malles antiincontinència està al voltant del 2% (20), encara que aquesta xifra és molt variable depenent de la sèrie i del tipus de malla.
Les malles poden erosionar cap a la vagina, la bufeta, la uretra i la pell del perineu.
L'ecografia ens permet seguir el trajecte de la malla i la seva relació amb les diferents estructures anatòmiques, és relativament fàcil, sobretot amb la reconstrucció 3-4 D, visualitzar les malles intrauretrals (Figura 3) i intravesicals (21). En els casos d'erosió a vagina en general la malla està molt lluny de la uretra i en relació amb la paret vaginal.
Figura 3. Malla intrauretral
En les malles fistulitzades fins a la pell perineal, podem observar abscessos o trajectes fistulosos perimalla. Aquesta informació ens serà útil en cas de resecció.
L'ecografia també ens pot ser útil de forma intraoperatòria per a localitzar malles que hem de tallar o extirpar (22).
b2. Dolor
És difícil establir la incidència de dolor postquirúrgic de malles antiincontinència, segons les sèries varia entre el 0% i el 30%. El dolor pot manifestar-se com disparèunia, dolor inguinal, mal en l'àrea dels abductors que apareix en mobilitzar-se.
L'etiologia tampoc és clara, retracció de la malla, excessiva tensió, lesions nervioses o musculars, frec sobre el periosti de la pelvis (23).
L'ecografia ens permetrà directament o indirectament avaluar aquesta circumstàncies. Malles asimètriques amb una banda més profunda en l'àrea obturadora poden irritar el nervi obturador (Figura 4).
Figura 4. Malla asimètrica en pacient que refiereix dolor amb la mobilització
Malles molt properes al periosti del pubis o la branca isquiopubiana poden irritar produint dolor. Malles que hiperrectifiquen la uretra poden manifestar una retractació o una tensió excessiva.
L'ecografia també permetrà practicar infiltracions amb Anestèsics locals +/- Corticoides per intentar disminuir la retracció o realitzar bloquejos nerviosos si sospitem de l’afectació del nervi obturador (Figura 5).
Figura 5. Bloqueig anestèsic nervi obturador. A-Trajecte de l’agulla (fletxa) per sobre del M.Obturador extern. B- Habon (fletxa) anestèsic a nivell de la sortida del nervi de la membrana obturatriva
En el cas que aquest primer abordatge no solucioni el problema la utilització de l'ecografia intraquirúrgica ens facilitarà la localització de la malla per a la seva exèresi completa (22).
En els casos en què sigui necessari retirar la malla per dolor, aquest desapareix completament en el 81% de les pacients (23).
b3. Símptomes del tracte urinari inferior LUTS.
Probablement les complicacions més freqüents després de la col·locació d'una malla antiincontinència siguin les disfuncions de buidatge, amb una incidència 1-10% i la urgència "de novo" que afecta un 6-10% de les pacients. Aquestes dues entitats estan íntimament correlacionades, una part de la urgències "de novo" són secundàries a l’obstrucció (24).
L'obstrucció està també correlacionada amb alguns casos d'infecció de vies baixes de repetició.
Diferents autors han correlacionat l'aparença ecogràfica de la malla, la seva posició respecte a la longitud uretral i la llum uretral amb l'obstrucció i la incontinència d'urgència.
Kociszewski (16,17) ha valorat diversos paràmetres ecogràfics estàtics, posició de la malla respecte a la uretra, i dinàmics, canvi de la forma de la malla al "Valsalva" respecte a les complicacions postquirúrgiques. Hi ha una correlació directa entre els símptomes irritatius de buidatge i la incontinència d'urgència, amb una posició de la malla per sota dels 3 mm respecte al complex esfinterià.
També és important la resposta dinàmica de la malla, la malla lliure de tensió es visualitza plana, quan aquesta està sota tensió adquireix la forma d'una C. La situació ideal seria visualitzar la malla plana en repòs, lliure de tensió i en "C" a Valsalva comprimint la uretra (Figura 6).
Figura 6. A- Visualització ideal de la malla, plana en repòs, “C” en Valsalva. B- Malla sobretensionada”C” en repòs i Valsalva
Quan en repòs la malla té forma de "C" està traduint una tensió excessiva de la mateixa, que en alguns casos es traduirà en una obstrucció.
Per tant si observem una malla a menys de 3 mm. de la llum uretral o amb forma de "C" en repòs en una pacient amb obstrucció, clínica d'urgència o infeccions d'orina de repetició, ens podem plantejar la possibilitat de seccionar la malla per alliberar-la de tensió (14). En aquests casos després de la secció de la malla desapareixen els símptomes d'obstrucció i urgència en el 89% de les pacients (Figura 7).
Figura 7. Aparença en 3D de malla seccionada en el costat dret. Imatge en 2-D. A-Malla abans de la secció, en “C” obstruint uretra. B- Malla postsecció plana en repós.
b4. Recidiva incontinència
Una situació molt desagradable, tant per a la pacient com per al cirurgià, és quan després d'una cirurgia antiincontinència la pacient segueix referint-nos incontinència d'esforç.
L'ecografia serà de gran utilitat en aquests casos. Inicialment podrem descartar amb facilitat una pacient obstruïda amb una incontinència per la sobreeiximent.
Diferents autores (17, 25, 26) han relacionat l’error de la cirurgia amb tres factors relacionats amb la posició i el comportament dinàmic de la malla.
1. Posició respecte a la longitud uretral total en%.
La persistència de la incontinència d'esforç és més freqüent en pacients amb la malla col·locada al terç proximal de la uretra prop del coll vesical o entre el terç proximal i mig (26), per impossibilitat de produir "kinking uretral". El lloc ideal per aconseguir la continència aquesta entre el 50 i el 80% de la longitud uretral.
2. Posició respecte al complex esfinterià uretral.
Un altre factor fonamental és la distància de la malla al complex esfinterià, quan la malla està > 5 mm. del complex esfinterià, el risc relatiu de que la pacient segueixi incontinent és de 5.2 vegades (16) més gran.
3. Comportament dinàmic al Valsalva.
En les pacients que segueixen patint incontinència després de la cirurgia tenim més probabilitats de visualitzar la malla plana durant el "Valsalva" el que es tradueix en una falta de suport de la uretra sobre la malla i la impossibilitat que es produeixi "kinking" (Figura 8) .
Figura 8. Malla en repós / Valsalva sense canvis en una pacient amb incontinència postcirurgia
Altres autors com Hedge (25) correlacionen la continència amb la concordança del moviment de malla i la uretra durant el Valsalva, això es traduirà o que la uretra està fixa o que la malla està molt lluny de la mateixa.
Altres autors (27) han correlacionat la disminució del "core" uretral, sector hipoecoic de la uretra amb la continència post cirurgia. En les pacients que segueixin amb incontinència no es produeix disminució del core per la manca de suport o "kinking" de la uretra sobre la malla.
Resumim les troballes ecogràfics que es correlacionen amb diferents resultats després d'una cirurgia amb malles lliures de tensió (Taula 1).
TAULA 1. Resum de troballes ecogràfiques que es correlacionen amb els resultats postcirurgia de la incontinència
