Ecografía en el seguimiento de la cirugía antiincontinencia
En general las complicaciones de la cirugía están infrareportadas, solo un 2% de los artículos publicados sobre seguimiento de técnicas quirúrgicas cumplen todos los criterios de calidad (6). La ecografía puede de ser de gran ayuda en el diagnóstico y seguimiento de estas situaciones.
Desde el punto de vista temporal podemos dividir estas situaciones en complicaciones perioperatorias, la más frecuente, la disfunción de vaciado postquirúrgica inmediata, i complicaciones a largo plazo, como los síntomas del tracto urinario inferior (LUTS), el dolor, la erosión de la malla o la recidiva de la incontinencia de esfuerzo.
Vamos a estudiar que puede aportar la ecografía al diagnóstico y tratamiento de estas situaciones.
Disfunción de vaciado postquirúrgica
Una situación común después de la cirugía de la incontinencia es la imposibilidad de vaciar completamente la vejiga, que se puede atribuir a dos orígenes, la atonía o hipocontractibilidad del detrusor o la obstrucción uretral ya sea por compresión sobre el pubis como propone Dietz (8) o por “kinking” uretral excesivo según Sarlos (9).
La ecografía nos permite por un lado medir la orina residual y por otro localizar la malla y evaluar si esta es obstructiva.
a1.Control de la orina residual
El primer paso para diagnosticar una obstrucción es la evaluación de la orina residual. La ecografía nos permite de forma no invasiva este calculo. Diversos autores han demostrado la fiabilidad de varias formulas utilizando tanto la vía transperineal, vaginal o abdominal (10,11,12).
Una vez diagnosticada la obstrucción, tendremos que intentar elucidar la causa de la misma, como hemos dicho las mas frecuentes son la hipocontractibilidad vesical y la obstrucción debida a la malla. Menos frecuentemente la obstrucción se puede deber a hematomas postquirúrgicos, que comprimen la uretra contra el pubis, en este caso normalmente al reabsorberse el hematoma se soluciona la obstrucción (Figura 1).
Figura 1. Hematoma postquirúrgico que comprime la uretra produciendo una obstrucción infravesical.
a2. Control de las mallas
La ecografía permite visualizar el trayecto uretral y la malla antiincontinencia. El trayecto uretral debe ser lineal sin incurvaciones, es típica la forma en “S itálica” cuando la malla esta sobretensionada, correlacionándose directamente con la obstrucción (14) (Figura 2).
Figura 2. Uretra en “S itálica” podemos observar la compresión de la misma sobre el pubis.
Chantarasorn ha correlacionado la distancia malla pubis con la obstrucción (15). No sólo es importante la posición de la uretra sino su comportamiento dinámico, Sarlos ha correlacionado un excesivo “kinking” al Valsalva con un aumento de la obstrucción postquirúrgica (9).
Kociszewski (16) ha correlacionado la forma de la malla con la tensión de la misma, una malla plana esta libre de tensión, cuando adopta forma de “C”significa que la malla está en tensión. La visualización de la malla en “C” en reposo esta correlacionada con el aumento de síntomas de obstrucción.
El mismo autor(17) en un articulo más reciente ha correlacionado la obstrucción con una situación proximal de la malla respecto al trayecto uretral y con su situación respecto a la luz uretral, una malla por debajo de 2mm respecto al esfínter uretral muy probablemente será obstructiva.
Es evidente que no existe una correlación directa entre ningún parámetro ecográfico y la obstrucción, pero la coincidencia entre un residuo postmiccional elevado y alguno de los signos ecográficos de obstrucción, noshará pensar más en una causa mecánica, sobretensión de la malla, que en un trastorno funcional.
Diversos autores han demostrado que en estos casos una actuación precoz intentando disminuir la tensión sobre la malla ya sea relajándola quirúrgicamente o seccionándola (14), disminuye la obstrucción y los síntomas irritativos a largo plazo.
Signos ecográficos correlacinados con la obstrucción potquirúrgica
Malla respecto esfínter uretral <2mm
Malla proximal respecto a la longitud uretral
Malla en "C" en reposo
Kinking uretral excesivo en reposo y Valsalva
Dismunicación distancia pubis-uretra
Uretra en "S itálica"
Complicaciones a medio y largo plazo
La ecografía puede aportarnos información en las complicaciones a medio y largo plazo de las mallas antiincontinencia, localizando la malla, permitiendo visualizar su morfología y su relación con diferentes estructuras anatómicas.
b1.Erosión de la malla.
La tasa de erosión de las mallas antiincontinencia está alrededor del 2 % (20), aunque esta cifra es muy variable dependiendo de la serie y del tipo de malla.
Las mallas pueden erosionarse hacia la vagina, la vejiga, la uretra y la piel del perineo.
La ecografía nos permite seguir el trayecto de la malla y su relación con las diferentes estructuras anatómicas, es relativamente fácil, sobre todo con la reconstrucción 3-4 D, visualizar las mallas intrauretrales (Figura 3) e intravesicales (21). En los casos de erosión a vagina en general la malla esta muy lejos de la uretra y en relación con la pared vaginal.
Figura 3. Malla intrauretral
En las mallas fistulizadass hasta la piel perineal, podemos observar abscesos o trayectos fistulosos perimalla. Esta información nos será útil en caso de resección.
La ecografía también puede ser útil de forma intraoperatoria para localizar mallas que debemos cortar o extirpar (22).
b2. Dolor
Es difícil establecer la incidencia de dolor postquirúrgico de mallas antincontinencia, según las series varía entre el 0% y el 30%. El dolor puede manifestarse como dispareunia, dolor inguinal, dolor en el área de los abductores que aparece en movilizarse.
La etiología tampoco es clara, retracción de la malla, excesiva tensión, lesiones nerviosas o musculares, roce sobre el periostio de la pelvis (23).
La ecografía nos permitirá directa o indirectamente evaluar esta circunstancias. Mallas asimétricas con una banda más profunda en el área obturadora pueden irritar el nervio obturador (Figura 4).
Figura 4. Malla asimétrica en paciente que refiere dolor con la movilización
Mallas muy próximas al periostio del pubis o la rama isquiopubiana pueden irritar produciendo dolor. Mallas que hiperrectifiquen la uretra pueden manifestar una retractación o una tensión excesiva.
La ecografía también permitirá practicar infiltraciones con Anestésicos locales +/- Corticoides para intentar disminuir la retracción o realizar bloqueos nerviosos si sospechamos de la afectación del nervio obturador (Figura 5).
Figura 5. Bloqueo anestésico nervio obturador. A-Trayecto de la aguja ( flecha) por encina del M.Obturador externo. B- Habon(flecha) anestésico a nivel de la salida del nervio de la membrana obturatriz
En caso que este primer abordaje no solucione el problema la utilización de la ecografía intraquirúrgica nos facilitará la localización de la malla para su exéresis completa (22).
En los casos en que sea necesario retirar la malla por dolor, este desaparece completamente en el 81% de las pacientes (23).
b3. Síntomas del tracto urinario inferior LUTS.
Probablemente las complicaciones más frecuentes después de la colocación de una malla antiincontinència sean las disfunciones de vaciado, con una incidencia 1-10% y la urgencia "de novo" que afecta a un 6-10% de las pacientes. Estas dos entidades están íntimamente correlacionadas, una parte de la urgencias "de novo" son secundarias a la obstrucción (24).
La obstrucción está también correlacionada con algunos casos de infección de vías bajas de repetición. Diferentes autores han correlacionado la apariencia ecográfica de la malla, su posición respecto a la longitud uretral y la luz uretral con la obstrucción y la incontinencia de urgencia.
Kociszewski (16,17) ha valorado varios parámetros ecográficos estáticos, posición de la malla respecto a la uretra, y dinámicos, cambio de la forma de la malla al "Valsalva" respecto a las complicaciones postquirúrgicas. Hay una correlación directa entre los síntomas irritativos de vaciado y la incontinencia de urgencia, con una posición de la malla por debajo de los 3 mm respecto al complejo esfinteriano.
También es importante la respuesta dinámica de la malla, la malla libre de tensión se visualiza plana, cuando ésta está bajo tensión adquiere la forma de una C. La situación ideal sería visualizar la malla plana en reposo, libre de tensión y en "C "a Valsalva comprimiendo la uretra (Figura 6).
Figura 6. A- Visualización ideal de la malla, plana en reposo, "C" en Valsalva. B- Malla sobretensionada "C" en reposo y Valsalva
Cuando en reposo la malla tiene forma de "C" está traduciendo una tensión excesiva de la misma, que en algunos casos se traducirá en una obstrucción.
Por lo tanto si observamos una malla a menos de 3 mm. de la luz uretral o con forma de "C" en reposo en una paciente con obstrucción, clínica de urgencia o infecciones de orina de repetición, nos podemos plantear la posibilidad de seccionar la malla para liberarla de tensión (14). En estos casos después de la sección de la malla desaparecen los síntomas de obstrucción y urgencia en el 89% de las pacientes (Figura 7).
Figura 7. Apariencia en 3D de malla seccionada en el lado derecho. Imagen en 2-D. A-Malla antes de la sección, en "C" obstruyendo uretra. B- Malla postsección plana en reposo
b4. Recidiva incontinencia
Una situación muy desagradable, tanto para la paciente como para el cirujano, es cuando después de una cirugía antiincontinència la paciente sigue refiriéndonos incontinencia de esfuerzo.
La ecografía será de gran utilidad en estos casos. Inicialmente podremos descartar con facilidad una paciente obstruida con una incontinencia por rebosamiento.
Diferentes autores (17, 25, 26) han relacionado el error de la cirugía con tres factores relacionados con la posición y el comportamiento dinámico de la malla.
1. Posición respecto a la longitud uretral total en%.
La persistencia de la incontinencia de esfuerzo es más frecuente en pacientes con la malla colocada en el tercio proximal de la uretra cerca del cuello vesical o entre el tercio proximal y medio (26), por imposibilidad de producir "kinking uretral". El lugar ideal para conseguir la continencia esta entre el 50 y el 80% de la longitud uretral.
2. Posición respecto al complejo esfinteriano uretral.
Otro factor fundamental es la distancia de la malla en el complejo esfinteriano, cuando la malla está> 5 mm. del complejo esfinteriano, el riesgo relativo de que la paciente siga incontinente es de 5.2 veces (16) mayor.
3. Comportamiento dinámico al Valsalva.
En las pacientes que siguen sufriendo incontinencia tras la cirugía tenemos más probabilidades de visualizar la malla plana durante el "Valsalva" lo que se traduce en una falta de apoyo de la uretra sobre la malla y la imposibilidad de que se produzca "kinking" (Figura 8).
Figura 8. Malla en reposo / Valsalva sin cambios en una paciente con incontinencia postcirugía
Otros autores como Hedge (25) correlacionan la continencia con la concordancia del movimiento de malla y la uretra durante el Valsalva, esto se traducirá o que la uretra está fija o que la malla está muy lejos de la misma.
Otros autores (27) han correlacionado la disminución del "core" uretral, sector hipoecoico de la uretra con la continencia post cirugía. En las pacientes que sigan con incontinencia no se produce disminución del core por la falta de apoyo o "kinking" de la uretra sobre la malla.
Se resumen los hallazgos ecográficos que se correlacionan con diferentes resultados después de una cirugía con mallas libres de tensión (Tabla 1).
TABLA 1. Resumen de hallazgos ecográficos que se correlacionan con los resultados postcirugía de la incontinencia
